Ostéochimionécrose, Risque Cardio, Lichen Plan, Cellulite, IRC
Sémiologie : Décrivez précisément la lésion osseuse et muqueuse observée en utilisant la terminologie du référentiel. Justifiez.
Classification : Quel est le stade de cette lésion selon la classification de l'AAOMS (ou classification usuelle des ostéonécroses) ? Justifiez votre réponse par les signes cliniques présents et absents.
Physiopathologie : Expliquez le mécanisme physiopathologique principal conduisant à ce type de lésion chez cette patiente (mécanisme d'action des bisphosphonates azotés).
Imagerie : Quel examen d'imagerie tridimensionnel est indispensable ? Quels signes radiologiques spécifiques recherchez-vous pour confirmer le diagnostic de séquestre ? Justifiez.
Thérapeutique : Quelle est la conduite à tenir médico-chirurgicale recommandée pour ce stade précis ? Détaillez le protocole (antiseptique, antibiotique, geste chirurgical). Justifiez.
Description : Il s'agit d'une exposition osseuse mandibulaire, caractérisée par un os nécrotique, avasculaire (teinte grisâtre), atone, associé à une surinfection locale (suppuration à la pression) et une absence de cicatrisation muqueuse.
Justifiez : Le diagnostic d'Ostéochimionécrose (ou MRONJ) repose sur la triade clinique définie par l'AAOMS :
1. Exposition osseuse (ou sonde au contact de l'os) persistant depuis plus de 8 semaines (ici 5 mois).
2. Traitement par antirésorptifs osseux (Zolédronate) ou anti-angiogéniques, actuel ou passé.
3. Absence d'antécédent de radiothérapie cervico-faciale (excluant l'ORN).
[Sources : 1841, 1844]
Stade : Stade 2 selon la classification de l'AAOMS (2014).
Justifiez :
* Critères présents (Stade 2) : Présence d'os exposé et nécrotique, associé à une infection (suppuration) et des symptômes douloureux (EVA 5/10), ce qui le distingue du Stade 1 (asymptomatique, sans infection).
* Critères absents (Excluant le Stade 3) : Absence de signes d'extension au-delà de l'os alvéolaire (bord basilaire), de fracture pathologique, de fistule extra-orale ou d'atteinte neurologique (Signe de Vincent négatif).
[Sources : 1844, 1845]
Mécanisme :
1. Inhibition du remodelage osseux : Le Zolédronate est un bisphosphonate azoté puissant (administré par voie IV) qui s'accumule dans la matrice osseuse. Il inhibe l'enzyme farnésyl-pyrophosphate synthétase, entraînant l'apoptose des ostéoclastes et bloquant la résorption osseuse.
2. Défaut de réparation : Suite au traumatisme de l'avulsion (facteur déclenchant), l'os alvéolaire, dont le turn-over est naturellement élevé, est incapable de réparer les micro-dommages ou de remodeler l'alvéole, conduisant à la nécrose.
3. Effet anti-angiogénique : Les bisphosphonates induisent une diminution de la vascularisation muqueuse et osseuse, aggravant l'ischémie locale.
4. Surinfection : L'os nécrosé exposé est colonisé par le microbiote oral, entretenant l'inflammation.
[Sources : 1846, 1847, 1848]
Examen : Tomographie volumique à faisceau conique (CBCT) ou Tomodensitométrie (Scanner) centrée sur la mandibule.
Signes recherchés :
* Séquestre osseux : Image d'un fragment osseux dense, isolé du reste de l'os sain par une zone de radioclarté (lyséré de démarcation).
* Ostéolyse/Ostéosclérose : Anomalies de la structure trabéculaire, persistance de l'alvéole d'extraction (absence de comblement osseux après 5 mois).
* Limites de la nécrose : Évaluation de l'extension vers le canal mandibulaire ou le bord basilaire (pour confirmer l'absence de critères de stade 3).
[Sources : 1842, 1857]
Conduite à tenir (Stade 2) :
Prise en charge recommandée en milieu hospitalier (contexte IV à haut risque). L'approche doit être conservatrice en première intention.
Protocole détaillé :
1. Antibiothérapie systémique : Amoxicilline 2 g/jour (ou Clindamycine si allergie) par voie orale, prescrite jusqu'à disparition des signes infectieux (douleur, suppuration) et cicatrisation muqueuse éventuelle.
2. Antiseptie locale : Bains de bouche quotidiens à la Chlorhexidine 0,12 % ou Polyvidone iodée.
3. Antalgiques : Palier I (Paracétamol) ou II selon l'intensité.
4. Geste chirurgical (A minima) :
* Séquestrectomie : Ablation du séquestre osseux mobile uniquement (ne pas forcer sur l'os adhérent pour ne pas étendre la nécrose).
* Régularisation : Élimination des spicules osseux traumatisants pour la langue ou la muqueuse.
* Déclaration : Au centre de pharmacovigilance.
Note : Une résection chirurgicale large n'est envisagée qu'en cas d'échec du traitement médical prolongé ou de passage au stade 3.
[Sources : 1856, 1857, 1858, 1859]
Évaluation du Risque Infectieux : Comment qualifiez-vous le risque d'endocardite infectieuse chez ce patient selon les recommandations HAS 2024 ? Justifiez.
Implantologie : La pose d'un implant dentaire est-elle autorisée chez ce patient au regard de son risque cardiaque ? Justifiez en vous basant sur les recommandations de 2024.
Prescription (Antibioprophylaxie) : Rédigez l'ordonnance d'antibioprophylaxie préopératoire pour l'avulsion de la 16, en tenant compte de son allergie. Précisez la molécule, la dose et le moment de la prise. Justifiez.
Gestion du Risque Hémorragique : Au regard de l'INR à 3,2, quelle est la conduite à tenir vis-à-vis du traitement AVK pour réaliser l'avulsion ? (Arrêt, Relais héparine, ou Maintien ?). Justifiez.
Hémostase : Décrivez le protocole d'hémostase locale complet que vous mettrez en œuvre. Quelle classe d'antalgiques est formellement contre-indiquée en post-opératoire avec la Warfarine ? Justifiez.
Qualification : Patient à Haut Risque d'endocardite infectieuse (Groupe A).
Justifiez : Selon les recommandations HAS 2024, les patients porteurs de prothèses valvulaires (mécaniques ou biologiques) ou de matériel prothétique utilisé pour la réparation valvulaire font partie de la catégorie à haut risque, tout comme les patients ayant un antécédent d'EI ou une cardiopathie congénitale cyanogène.
[Source : 476, 521]
Autorisation : OUI, la pose d'implant est désormais autorisée (sous conditions).
Justifiez : Les recommandations HAS 2024 marquent un tournant par rapport à 2011. L'implantologie est désormais envisageable chez les patients à haut risque d'EI (y compris porteurs de prothèses valvulaires), sous réserve de respecter une antibioprophylaxie, des conditions d'asepsie optimales, une hygiène orale satisfaisante et l'absence d'utilisation de membrane de régénération osseuse (qui reste contre-indiquée).
[Source : 487, 526]
Ordonnance :
* DCI : Azithromycine (ou Pristinamycine).
* Dose : 500 mg (ou 1 g pour la Pristinamycine) en prise unique.
* Moment : 1 heure avant le geste opératoire.
Justifiez : L'avulsion dentaire est un acte invasif à risque de bactériémie nécessitant une antibioprophylaxie chez les patients à haut risque.
Le patient présente une allergie aux pénicillines. Selon les tableaux de la HAS 2024, en cas d'allergie aux bêtalactamines, les molécules recommandées par voie orale sont l'Azithromycine ou la Pristinamycine (La Clindamycine n'apparaît plus comme le premier choix oral dans ce tableau spécifique de 2024 pour l'adulte allergique).
[Source : 500, 504]
Conduite à tenir : Maintien du traitement (Pas d'arrêt des AVK).
Justifiez : L'avulsion dentaire (simple ou multiple) est considérée comme un acte à risque hémorragique faible à modéré. Les recommandations (SFCO/HAS) préconisent de ne pas interrompre les AVK pour ne pas exposer le patient au risque thrombo-embolique (thrombose de valve), tant que l'INR est stable et inférieur ou égal à 4. Ici l'INR est à 3,2, ce qui autorise l'intervention sous couvert d'hémostase locale.
[Source : 507, 1136, 1139]
Protocole d'hémostase locale :
1. Curetage soigneux de l'alvéole (élimination du tissu de granulation).
2. Mise en place d'un matériau hémostatique intra-alvéolaire résorbable (ex: éponge de collagène ou oxycellulose).
3. Sutures hermétiques (points en X ou en 8) pour rapprocher les berges.
4. Compression mécanique par morsure sur compresse pendant 20 minutes.
Contre-indication formelle : Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (et l'aspirine à dose antalgique/anti-inflammatoire).
Justifiez : Les AINS (ex: Ibuprofène) potentialisent l'effet des AVK par déplacement des liaisons protéiques et augmentent le risque hémorragique par leur action sur la muqueuse gastrique et les plaquettes. Le paracétamol reste l'antalgique de choix.
[Source : 1041, 1049, 1136]
Diagnostic : Quel est votre diagnostic clinique le plus probable ? Décrivez les formes cliniques associées observées ici. Justifiez.
Examens complémentaires : Quel examen est indispensable pour confirmer le diagnostic et éliminer une dysplasie ? Précisez le site de prélèvement idéal. Justifiez.
Diagnostics différentiels : Citez deux autres affections muqueuses pouvant présenter des lésions blanchâtres ou érosives et comment les différencier cliniquement de votre diagnostic principal. Justifiez.
Évolution et Risques : Quel est le risque évolutif majeur à long terme de cette pathologie ? Quelle surveillance impose-t-il ? Justifiez.
Thérapeutique : En cas de poussée douloureuse confirmée, quel traitement médicamenteux local prescrivez-vous en première intention ? (Classe thérapeutique et mode d'application). Justifiez.
Diagnostic : Lichen Plan Buccal (LPB).
Formes cliniques : Association d'une forme érosive (plages érythémateuses et érosives responsables de la symptomatologie) et d'une forme réticulée ou kératosique (stries de Wickham).
Justifiez : Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments cliniques et épidémiologiques :
* Terrain : Femme de la cinquantaine (pic de fréquence 50-60 ans), contexte de stress (facteur favorisant les poussées).
* Sémiologie élémentaire : Présence pathognomonique du réseau de Wickham (stries blanchâtres arborescentes).
* Topographie : L'atteinte est caractéristique par son aspect bilatéral et symétrique au niveau des joues.
* Symptomatologie : La forme réticulée est souvent asymptomatique, mais l'association à une forme érosive engendre des douleurs (stomatodynies) aux aliments acides/épicés.
[Sources : 1208, 1211, 1213, 1214, 1215]
Examen indispensable : Biopsie (incisionnelle) pour examen anatomopathologique.
Site de prélèvement : À réaliser de préférence en périphérie de la lésion érosive, à cheval sur la muqueuse saine et la zone lésionnelle (ou sur une zone réticulée représentative), en évitant le centre nécrotique de l'ulcération.
Justifiez : Bien que l'aspect clinique soit évocateur, l'examen histologique est nécessaire pour :
1. Confirmer le diagnostic de certitude (infiltrat lymphoplasmocytaire en bande sous-épithéliale, corps apoptotiques de Civatte).
2. Éliminer formellement une dysplasie épithéliale ou un carcinome épidermoïde débutant, car le LPB est une lésion à potentiel malin.
3. Différencier d'autres dermatoses (lupus, pemphigoïde) si le tableau clinique est atypique.
[Sources : 1219, 1223, 1250]
1. Réaction lichénoïde (de contact ou médicamenteuse) : Se différencie cliniquement par son caractère souvent unilatéral, topographiquement lié à un matériau de restauration (amalgame, composite) ou une chronologie liée à une prise médicamenteuse. Elle régresse à la suppression de la cause, contrairement au LPB idiopathique.
2. Pemphigoïde des muqueuses (Gingivite desquamative) : Se différencie par un signe de la pince positif (décollement de l'épithélium à la traction), la présence éventuelle de bulles (rarement intactes), et une atteinte préférentielle de la gencive attachée. L'immunofluorescence directe (IFD) est nécessaire pour trancher.
(Autres possibilités : Leucoplasie, Candidose chronique, Lupus érythémateux).
[Sources : 1228, 1341, 1572]
Risque majeur : Transformation maligne en Carcinome Épidermoïde (ou plus rarement en carcinome verruqueux).
Taux de transformation : Estimé entre 1 % et 2 %.
Surveillance : Surveillance clinique à vie, annuelle ou biannuelle (selon l'activité), même pour les formes asymptomatiques, car la dégénérescence est possible sur des lésions anciennes (état post-lichénien atrophique). Le patient doit être éduqué à consulter en cas de modification d'aspect (induration, bourgeonnement).
[Sources : 1228, 1229, 1254]
Traitement de 1ère intention : Corticothérapie locale (topique).
Ordonnance type : Clobétasol propionate (Dermoval®) en crème ou gel buccal.
Mode d'application : Application 2 fois par jour sur les lésions, pendant 2 mois (souvent mélangé à parts égales avec un gel anesthésique ou Orabase pour l'adhésion).
Justifiez : Le traitement du LPB est symptomatique et suspensif (maladie chronique). Les corticoïdes locaux sont le gold standard pour les formes érosives ou atrophiques douloureuses afin de réduire l'inflammation et la douleur. Les formes réticulées asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement (abstention thérapeutique).
[Sources : 1231, 1233, 1574]
Diagnostic Topographique : De quelle forme topographique précise de cellulite s'agit-il au vu de l'extension cervicale et des signes cliniques ? Justifiez par les insertions musculaires.
Signes de Gravité : Relevez dans l'observation quatre signes cliniques d'alarme imposant une hospitalisation immédiate. Justifiez.
Bactériologie : Quel type de flore bactérienne est classiquement responsable de ce tableau (aérobie/anaérobie) ? Pourquoi l'association Amoxicilline-Acide Clavulanique est-elle recommandée ? Justifiez.
Imagerie : Quel examen d'imagerie en urgence demandez-vous pour évaluer l'extension vers les espaces profonds et le médiastin ? Justifiez.
Thérapeutique : Décrivez les grandes lignes de la prise en charge hospitalière (médicale et chirurgicale) dans les 6 premières heures. Justifiez.
Diagnostic : Cellulite submandibulaire (ou sous-mandibulaire / sous-mylohyoïdienne).
Justifiez : La dent causale (38) présente des apex situés anatomiquement en dessous de la ligne d'insertion du muscle mylo-hyoïdien sur la face interne de la mandibule. L'infection diffuse donc directement vers la loge submandibulaire, entraînant une tuméfaction basse, adhérente au rebord basilaire, comblant le sillon mandibulo-cervical.
[Sources : 1749, 1750, 1751]
Les quatre signes d'alarme imposant l'hospitalisation sont :
1. Dysphagie douloureuse : Signe une extension vers les espaces pharyngés ou une compression des voies aérodigestives supérieures (risque d'asphyxie).
2. Fièvre élevée (38,9°C) : Témoigne d'un syndrome infectieux général sévère (risque de sepsis).
3. Trismus serré (< 15 mm) : Traduit l'atteinte des muscles masticateurs (ptérygoïdien médial notamment) et empêche l'alimentation, l'hydratation et l'accès aux voies aériennes (intubation difficile).
4. Extension cervicale (comblement du sillon) : Indique une diffusion de l'infection vers les loges profondes du cou (risque de médiastinite).
(Autres signes possibles : rapidité d'évolution, douleur intense EVA 8/10).
[Sources : 1797, 1798, 1803]
Flore : Polymicrobienne mixte, associant des germes aérobies (Streptocoques viridans) et surtout anaérobies stricts ou facultatifs (Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus) issus de la flore buccale commensale.
Justifiez l'Amoxicilline-Acide Clavulanique : L'association est recommandée car de nombreuses bactéries anaérobies (notamment Prevotella et Fusobacterium) sont productrices de bêta-lactamases, ce qui les rend résistantes à l'amoxicilline seule. L'acide clavulanique inhibe ces enzymes, élargissant le spectre.
[Sources : 1728, 1729, 1787]
Examen : Tomodensitométrie (Scanner) cervico-faciale et thoracique avec injection de produit de contraste.
Justifiez : C'est l'examen de référence en urgence pour :
1. Confirmer la topographie et la nature de la collection (collection purulente drainable vs cellulite séreuse).
2. Évaluer l'extension locorégionale précise vers les espaces profonds (parapharyngés, rétropharyngés) et le médiastin (médiastinite).
3. Visualiser les rapports avec les voies aériennes (compression).
[Sources : 1803, 1716, 1717]
Prise en charge médico-chirurgicale immédiate (< 6h) :
1. Hospitalisation en urgence : Voie veineuse périphérique, réhydratation hydro-électrolytique, mise à jeun.
2. Antibiothérapie intraveineuse (IV) : Probabiliste, à forte dose et large spectre (ex: Amoxicilline-Acide Clavulanique 1g à 2g toutes les 8h, ou association C3G + Métronidazole si gravité extrême/allergie) débutée dès les prélèvements effectués.
3. Traitement chirurgical (sous AG) : Indispensable et urgent.
* Drainage de la collection purulente par voie cutanée (cervicale) et/ou endobuccale selon la localisation scannographique.
* Mise en place de drains (lames de Delbet) pour lavage et évacuation.
* Avulsion de la dent causale (38) dans le même temps opératoire pour supprimer l'étiologie.
* Prélèvements bactériologiques (pus) pour antibiogramme.
4. Traitements adjuvants : Antalgiques IV (Paracétamol, voire morphiniques si besoin), surveillance des voies aériennes (risque de décompensation respiratoire).
(Note : Les AINS sont formellement contre-indiqués).
[Sources : 1820, 1821, 1812, 1813, 1814]
Classification : Définissez le stade de l'insuffisance rénale de ce patient en fonction de son DFG. Justifiez.
Pharmacologie (Adaptation) : Vous prescrivez de l'Amoxicilline. Quelle est la posologie recommandée pour ce patient compte tenu de son DFG < 30 mL/min ? Justifiez.
Risque Hémorragique : Quel est le mécanisme physiopathologique principal expliquant le risque hémorragique accru chez l'insuffisant rénal chronique (même non dialysé) ? Quel examen biologique permet d'explorer l'hémostase primaire ? Justifiez.
Risque Infectieux : Ce patient nécessite-t-il une antibioprophylaxie avant l'avulsion ? Si oui, pourquoi ? (Lien avec l'immunodépression de l'IRC). Justifiez.
Prescriptions (Contre-indications) : Quelle classe d'anti-inflammatoires/antalgiques est formellement contre-indiquée chez ce patient et pourquoi ? Justifiez.
Stade : Stade 4 (Insuffisance rénale chronique sévère).
Justifiez : Selon la classification des stades de la maladie rénale chronique (MRC), le stade 4 est défini par un Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) compris entre 15 et 29 mL/min/1,73m². Ici, le patient a un DFG de 25 mL/min.
[Source : 712]
Posologie recommandée : 500 mg toutes les 12 heures (soit 1 g par jour).
Justifiez : L'Amoxicilline est éliminée principalement par voie rénale. En cas d'insuffisance rénale sévère (DFG entre 10 et 30 mL/min), il est impératif d'adapter la posologie pour éviter un surdosage. Le référentiel recommande pour ce stade une dose de 500 mg toutes les 12 heures (au lieu de 1 g matin et soir pour une fonction rénale normale).
[Source : 730]
Mécanisme physiopathologique : Thrombopathie acquise (ou trouble de l'hémostase primaire par défaut d'agrégation plaquettaire).
Examen biologique : Le Temps de Saignement (TS) (ou les tests fonctionnels plaquettaires comme le PFA-100), bien que le bilan standard (NFS, TP, TCA) soit souvent prescrit.
Justifiez : L'insuffisance rénale chronique entraîne une altération qualitative des plaquettes (défaut d'agrégation) liée aux toxines urémiques, même si le nombre de plaquettes (NFS) est normal. Cela allonge le temps de saignement et impose un protocole d'hémostase locale rigoureux.
[Sources : 720, 724]
Réponse : OUI, une couverture antibiotique est nécessaire.
Justifiez :
1. Terrain : L'insuffisance rénale chronique entraîne un déficit immunitaire (modéré mais indiscutable) et une réponse atténuée aux infections. Ce patient est classé comme "immunodéprimé" ou à risque d'infection locale/générale.
2. Comorbidité : L'association avec un diabète (HbA1c > 7%) majore le risque infectieux.
3. Acte : L'avulsion dentaire est un acte invasif chez un patient à risque (recommandations SFCO/ANSM pour les patients immunodéprimés).
(Note : Ici, l'antibiothérapie est curative pour l'abcès, mais elle remplit également le rôle de prophylaxie pour l'acte chirurgical).
[Sources : 720, 725, 1050]
Classe contre-indiquée : Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS).
Justifiez : Les AINS sont formellement contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère (Stade 4). En inhibant la synthèse des prostaglandines rénales (qui sont vasodilatatrices), ils provoquent une vasoconstriction de l'artère afférente glomérulaire, entraînant une chute brutale de la filtration glomérulaire et un risque majeur d'Insuffisance Rénale Aiguë (IRA) surajoutée.
[Sources : 729, 1110]