Cas Clinique N°10 : Urgence Vitale

Choc Anaphylactique

ÉNONCÉ : LE TERRAIN

Données signalétiques : Jeune femme de 22 ans.
Comorbidités : Asthme allergique, allergie connue au Latex et aux fruits exotiques (Kiwi/Banane).
Contexte : Lors d'un soin conservateur sous digue (dont la composition n'a pas été vérifiée), la patiente se plaint soudainement de picotements laryngés, de chaleur au visage et d'une sensation de malaise intense.
Signes cliniques (à T+2 min) : Éruption urticarienne sur le cou, dyspnée inspiratoire (Cornage), Tachycardie 120 bpm, TA = 80/50 mmHg.

Question 1 : Diagnostic

Quel est votre diagnostic précis ? Quel est le grade de sévérité selon la classification de Ring et Messmer (ou classification clinique usuelle) ? Justifiez.

Diagnostic : Choc Anaphylactique (ou Anaphylaxie grade III).
Grade de sévérité : Grade III selon la classification de Ring et Messmer.

Justifiez : Le diagnostic repose sur l'apparition brutale d'une symptomatologie systémique après contact avec un allergène. Le Grade III est défini par une atteinte multiviscérale sévère menaçant le pronostic vital, associant ici :

  • Signes cutanéo-muqueux : Éruption urticarienne, chaleur.
  • Signes respiratoires sévères : Dyspnée inspiratoire avec cornage signant un œdème laryngé (œdème de Quincke laryngé).
  • Signes hémodynamiques : Hypotension artérielle (80/50 mmHg) et tachycardie (120 bpm) signant le collapsus cardio-vasculaire.
[Sources : 904, 1317, 1900]
Question 2 : Étiologie

Quelle est l'étiologie la plus probable au vu des antécédents ? Quel type d'hypersensibilité (classification de Gell et Coombs) est en jeu ? Justifiez.

Étiologie probable : Allergie au Latex (présent dans la digue dentaire).
Type d'hypersensibilité : Hypersensibilité de Type I (Immédiate) selon la classification de Gell et Coombs.

Justifiez :

  • Terrain : Patiente ayant une allergie connue au latex et un syndrome "fruits-latex" (allergies croisées banane/kiwi/avocat fréquentes avec le latex).
  • Chronologie : Réaction immédiate (T+2 min) après la pose de la digue (contact muqueux direct).
  • Mécanisme : Réaction médiée par les IgE spécifiques qui activent les mastocytes et basophiles, libérant brutalement des médiateurs vasoactifs (histamine, tryptase).
[Sources : 896, 909, 1899, 1909]
Question 3 : Conduite à Tenir Immédiate (Geste)

Quelles sont les trois premières actions non médicamenteuses à réaliser dans la seconde ? Justifiez.

Les trois actions non médicamenteuses réflexes sont :

  • Arrêt immédiat des soins et éviction de l'allergène : Retirer la digue et tout matériel contenant potentiellement du latex.
  • Appel du SAMU (15) : Alerte immédiate en précisant "Choc anaphylactique avec détresse respiratoire".
  • Positionnement du patient : allonger la patiente en décubitus dorsal avec surélévation des membres inférieurs (Position de Trendelenburg) pour favoriser le retour veineux cérébral et cardiaque face à l'hypotension.

(Note : Bien que la dyspnée puisse inciter à la position assise, l'hypotension sévère (choc) impose le décubitus pour prévenir l'arrêt cardiaque par désamorçage de la pompe, sauf si la détresse respiratoire est prédominante et intolérable couchée).
[Sources : 1317, 1922, 1923]

Question 4 : Thérapeutique d'Urgence (Médicament)

Quel est le médicament de l'urgence vitale à administrrer impérativement ? Précisez la voie d'administration privilégiée au cabinet dentaire et la posologie pour un adulte. Justifiez.

Médicament : Adrénaline (Épinéphrine).
Voie d'administration : Intramusculaire (IM) (dans la face antéro-latérale de la cuisse).
Posologie Adulte : 0,01 mg/kg, soit généralement 0,3 mg à 0,5 mg en une injection, à renouveler toutes les 5 à 15 minutes si inefficacité.

Justifiez : L'adrénaline est le seul médicament capable de contrer les mécanismes physiopathologiques du choc : elle assure une vasoconstriction (contre la vasoplégie/hypotension) et une bronchodilatation (contre le bronchospasme/œdème laryngé). Les corticoïdes et antihistaminiques n'ont pas d'action immédiate sur l'urgence vitale hémodynamique.
[Sources : 944, 1317, 1323, 1924]

Question 5 : Suivi

Après stabilisation par le SAMU, quelle est la conduite à tenir concernant le bilan allergologique à distance ? Justifiez.

Conduite à tenir :

  • Hospitalisation 24h : Surveillance clinique impérative en raison du risque de réaction biphasique.
  • Bilan allergologique à distance (4-6 semaines) : Dosage de la tryptase sérique (marqueur de la dégranulation mastocytaire, prélevé en aigu et à distance), dosage des IgE spécifiques et tests cutanés (Prick-tests) pour confirmer l'allergie au latex et dépister les allergies croisées.
  • Carte d'allergique : Remise d'une carte et éviction stricte du latex à vie.
[Sources : 935, 936, 1918, 1925]