Gestion du risque ORN et anesthésie
Données signalétiques : Monsieur H., 64 ans.
Comorbidités : Antécédent de carcinome épidermoïde du plancher buccal traité il y a 4 ans par chirurgie et radiothérapie externe adjuvante (dose totale délivrée sur la mandibule : 65 Gy).
Motif de consultation : Douleur intense (EVA 8/10) sur la 36, irradiant vers l'oreille.
Examen clinique : Carie pénétrante sur la 36, dent non mobile, percussion axiale positive. Pas de voussure vestibulaire. La muqueuse environnante est pâle et fine.
Diagnostic : Pulpite irréversible / Nécrose débutante sur 36. La dent est jugée non conservable.
Vous devez réaliser l'avulsion de la 36. Quelles sont les deux techniques anesthésiques formellement contre-indiquées chez ce patient ? Justifiez par la physiopathologie des tissus irradiés.
Techniques contre-indiquées :
1. L'anesthésie intraligamentaire.
2. L'anesthésie intraseptale (ou ostéo-centrale).
Justifiez : Le patient a reçu une dose de 65 Gy (> 30 Gy). L'os irradié est caractérisé par une hypovascularisation, une hypocellularité et une hypoxie (règle des 3H de Marx). Ces techniques d'anesthésie sont ischémiantes et comportent un risque élevé de provoquer une nécrose osseuse locale dans un tissu dont les capacités de revascularisation sont altérées.
[Sources : 446, 688, 1731, 1846]
Quel est le risque majeur redouté suite à cette avulsion ? À partir de quel seuil de dose d'irradiation ce risque devient-il significatif pour une avulsion (ORN provoquée) ? Justifiez.
Risque majeur : L'Ostéoradionécrose (ORN) (ici provoquée par l'avulsion).
Seuil de dose significatif : Au-delà de 40 Gy.
Justifiez : L'ORN est une nécrose aseptique ischémique de l'os irradié.
- L'ORN provoquée (par un traumatisme comme une avulsion) survient pour des doses supérieures à 40 Gy.
- L'ORN spontanée survient généralement au-delà de 60 Gy.
Le patient ayant reçu 65 Gy, il est dans la zone de risque maximal.
[Sources : 443, 685]
Décrivez les précautions chirurgicales spécifiques (lambeau, alvéole, fermeture) pour réaliser cette avulsion chez ce patient irradié. Justifiez.
Précautions chirurgicales spécifiques :
- Avulsion atraumatique : Séparation des racines si nécessaire pour préserver le capital osseux et éviter les fractures alvéolaires.
- Régularisation osseuse : Suppression de toutes les arêtes vives et régularisation des septa interdentaires pour éviter les épines irritatives sous la muqueuse.
- Fermeture étanche (hermétique) : Suture de la muqueuse (points simples ou matelassiers) sans tension pour recouvrir totalement l'alvéole et isoler l'os du milieu buccal septique.
- Hémostase locale : Utilisation possible de colles biologiques ou éponges hémostatiques pour stabiliser le caillot.
- Pas de vasoconstricteurs en excès : Utilisation raisonnée pour ne pas aggraver l'ischémie.
Justifiez : L'objectif est de favoriser la cicatrisation par première intention et de limiter l'exposition de l'os hypovasculaire au milieu buccal septique, facteur déclenchant de l'ORN.
[Sources : 446, 689, 1846]
Rédigez l'ordonnance pré et post-opératoire complète (Antibiotique : molécule, dose, durée / Antiseptique). Justifiez.
Ordonnance :
Justifiez : L'os irradié ayant une défense immunitaire locale réduite (hypovascularisation), une couverture antibiotique prolongée est indispensable pour prévenir la surinfection de l'alvéole jusqu'à la fermeture épithéliale complète.
[Sources : 447, 689, 1847]
Six mois plus tard, le patient revient avec une exposition osseuse de 1 cm sur le site 36, asymptomatique. Quel est le stade de cette ostéoradionécrose selon la classification de Marx ? Quelle est la conduite à tenir locale immédiate ? Justifiez.
Stade (Classification de Marx) : Stade 1.
Conduite à tenir locale immédiate : Traitement conservateur (non chirurgical) :
- Rinçages quotidiens (irrigation) avec une solution antiseptique (Chlorhexidine 0,12 % ou Povidone iodée).
- Hygiène rigoureuse : brossage doux des zones exposées.
- Surveillance clinique régulière.
Justifiez :
Stade : Le Stade 1 correspond à une exposition osseuse (quelle que soit la taille, bien que certaines sources mentionnent < 2mm pour les premiers signes, le caractère asymptomatique et l'absence de fracture/fistule classent ce cas en stade 1 ou début de stade 2 sans infection active).
CAT : L'abstention chirurgicale est la règle pour les expositions asymptomatiques limitées. L'objectif est d'éviter la surinfection et de favoriser l'élimination spontanée du séquestre ou la ré-épithélialisation.
[Sources : 1842, 1869, 1870]