Critères diagnostiques & Prise en charge
Données signalétiques : Femme de 45 ans.
Comorbidités : Allergie à la Pénicilline (réaction type œdème de Quincke).
Plainte : Douleur infra-orbitaire gauche unilatérale, pulsatile, augmentée tête penchée en avant (signe du lacet). Cacosmie subjective. EVA 7/10.
Histoire de la maladie : Traitement endodontique de la 26 réalisé il y a 3 semaines.
Examen clinique : Rhinorrhée purulente unilatérale gauche. La 26 est sensible à la percussion axiale.
Quels sont les deux critères cliniques majeurs présents dans l'énoncé permettant de poser le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë purulente ? Justifiez.
Les deux critères cliniques majeurs :
1. La douleur infra-orbitaire unilatérale pulsatile augmentée par le procubitus (tête penchée en avant ou « signe du lacet ») et à recrudescence vespérale.
2. La rhinorrhée purulente unilatérale (souvent associée à une cacosmie).
Justifiez : Le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë purulente repose sur la présence d'au moins deux critères majeurs parmi : la douleur typique (unilatérale, pulsatile, augmentée tête en bas), l'augmentation de la rhinorrhée et de sa purulence (surtout si unilatérale). Ici, l'unilatéralité des signes et l'origine dentaire (percussion positive sur 26) confirment le diagnostic.
[Sources : 1701, 1702, 1718]
Le scanner montre une image hyperdense en 'pièce métallique' au sein du sinus maxillaire gauche, entourée d'une réaction muqueuse. Quel est le diagnostic précis de cette entité (complication fréquente des traitements endodontiques) ? Justifiez.
Diagnostic précis : Aspergillose sinusienne (ou aspergillome / balle fongique).
Justifiez : L'image hyperdense en 'pièce métallique' correspond au dépassement de pâte d'obturation canalaire (souvent à base d'oxyde de zinc) au sein du sinus. Ce corps étranger favorise la prolifération fongique (Aspergillus fumigatus), créant une « balle fongique » (truffe aspergillaire) visible sous forme d'un épaississement muqueux entourant le corps étranger. C'est une complication classique des traitements endodontiques sur dents antrales.
[Sources : 1711, 1712, 1713, 1725]
Compte tenu de l'allergie à la Pénicilline, quelle antibiothérapie de seconde intention prescrivez-vous ? Précisez la molécule, la dose et la durée. Justifiez.
Ordonnance :
- Molécule : Pristinamycine (Pyostacine®).
- Dose : 2 g par jour (en 2 prises).
- Durée : 7 jours.
Justifiez : Le traitement de référence (Amoxicilline-Acide Clavulanique) est contre-indiqué ici en raison de l'allergie aux pénicillines (réaction type I). Selon le référentiel, la Pristinamycine possède une indication spécifique en chirurgie orale pour le « traitement des sinusites maxillaires aiguës d’origine dentaire, en deuxième intention en cas d’allergie aux bêtalactamines ». (Note : L'association Spiramycine-Métronidazole est une alternative, mais la Pristinamycine est spécifiquement citée pour cette indication).
[Sources : 900, 1721]
En cas d'échec du traitement médical et de persistance du corps étranger (pâte endodontique), quelle intervention chirurgicale ORL est indiquée pour assainir le sinus ? Justifiez.
Intervention : Méatotomie moyenne par chirurgie endoscopique endonasale.
Justifiez : En cas d'aspergillose sinusienne (balle fongique) sur corps étranger, le traitement médical seul est inefficace. L'exérèse chirurgicale du corps étranger et de la truffe aspergillaire est indispensable. La méatotomie moyenne permet d'extraire l'aspergillome, de drainer le sinus et de restaurer la ventilation.
[Sources : 1714, 1723]
Si l'avulsion de la 26 est décidée, quel risque spécifique liez-vous à la proximité des apex avec le plancher sinusien ? Comment le dépister immédiatement après l'extraction (manœuvre) ? Justifiez.
Risque : Communication Bucco-Sinusienne (CBS).
Dépistage : Manœuvre de Valsalva.
Justifiez : L'avulsion d'une première molaire supérieure (26) dont les apex sont proches du plancher sinusien présente un risque majeur d'effraction de la membrane sinusienne. Immédiatement après l'extraction, on demande au patient de se pincer le nez et de souffler doucement par le nez, bouche ouverte. L'apparition de bulles d'air ou d'un sifflement au niveau de l'alvéole signe la CBS.
[Sources : 1727, 1728, 1731]