Formes cliniques & VIH
Données signalétiques : Homme de 32 ans.
Comorbidités : Sérologie VIH positive connue, rupture de suivi depuis 2 ans (ne prend plus sa trithérapie).
Plainte : Douleurs à l'alimentation (aliments acides/épicés), sensation de brûlure diffuse. EVA 5/10.
Examen clinique :
- Dépôts blanchâtres sur la langue et le palais, détachables au raclage, laissant une base érythémateuse.
- Fissures bilatérales aux commissures labiales.
- Zone rouge et dépapillée au centre de la langue.
Nommez précisément les trois formes cliniques de candidose présentes chez ce patient (Dépôts blancs, Fissures, Zone rouge linguale). Justifiez.
Les trois formes cliniques présentes sont :
1. Candidose pseudomembraneuse aiguë (ou « Muguet ») : correspond aux dépôts blanchâtres détachables au raclage laissant une base érythémateuse.
2. Candidose commissurale (ou Perlèche candidosique / Chéilite angulaire) : correspond aux fissures bilatérales des commissures labiales.
3. Glossite losangique médiane (ou Candidose érythémateuse médiane) : correspond à la zone rouge et dépapillée au centre de la langue (souvent associée à une ouranite en miroir).
Justifiez : Le caractère détachable au grattage est le signe pathognomonique du muguet, le distinguant des leucoplasies. La perlèche est une forme chronique localisée fréquente chez l'immunodéprimé. La glossite losangique médiane est une forme chronique érythémateuse située en avant du V lingual.
Quel est le facteur favorisant général majeur chez ce patient ? Quel paramètre biologique sanguin (cellules) devez-vous vérifier impérativement pour évaluer son niveau d'immunodépression ? Justifiez.
Facteur favorisant majeur : Immunodépression sévère liée au VIH (Stade SIDA probable).
Paramètre biologique : Le taux de Lymphocytes T CD4+.
Justifiez : La rupture de traitement antirétroviral entraîne une chute des CD4 et une augmentation de la charge virale. Les candidoses buccales sont des marqueurs cliniques d'immunodépression (Groupe 1 des lésions associées au VIH). Un taux de CD4 < 200/mm³ est fortement corrélé à la survenue de candidoses opportunistes et signe le passage au stade SIDA.
Prescrivez un traitement antifongique local de première intention (molécule, posologie, durée). Quelle consigne spécifique donnez-vous concernant les modalités de prise (contact) ? Justifiez.
Ordonnance de première intention :
- Molécule : Amphotéricine B (Fungizone®) suspension buvable.
- Posologie : 1 cuillère à café 4 fois par jour.
- Durée : 3 semaines (ou 21 jours).
(Alternative : Miconazole gel buccal si pas d'interaction médicamenteuse, 4x/j).
Consigne spécifique : Garder le produit en contact avec la muqueuse (bain de bouche) pendant quelques minutes (2-3 min) avant d'avaler, à distance des repas.
Justifiez : Les antifongiques polyènes (Amphotéricine B, Nystatine) agissent par contact direct et ne sont pas (ou peu) absorbés par le tube digestif. Il faut avaler le produit pour traiter le réservoir digestif et l'éventuelle atteinte œsophagienne débutante.
En cas d'échec du traitement local ou d'atteinte œsophagienne (dysphagie), quelle molécule antifongique systémique prescrivez-vous ? Justifiez.
Molécule : Fluconazole (Triflucan®).
Justifiez : Le traitement systémique est indiqué en cas d'échec du traitement local, de candidose étendue ou d'immunodépression sévère (notamment VIH+ avec atteinte œsophagienne suspectée devant la dysphagie). La posologie usuelle est de 50 à 100 mg/j (voire 100-300 mg/j chez le VIH+) pendant 7 à 14 jours.
Si les lésions blanches sur les bords latéraux de la langue étaient non détachables et d'aspect strié vertical ('en touches de piano'), quel diagnostic (lié au virus EBV) évoqueriez-vous chez ce patient VIH+ ? Justifiez.
Diagnostic : Leucoplasie Orale Chevelue (ou Leucoplasie villeuse orale).
Justifiez :
- Aspect clinique : Stries blanches verticales ('touches de piano') sur les bords latéraux de la langue, non détachables au grattage.
- Étiologie : Elle est induite par le virus Epstein-Barr (EBV/HHV4) et non par Candida albicans.
- Terrain : C'est un marqueur spécifique d'immunodépression sévère (VIH, transplantés).