Diagnostic différentiel des douleurs orofaciales
Données signalétiques : Mme C., 58 ans.
Comorbidités : Hypertension artérielle traitée.
Plainte : Douleurs fulgurantes, à type de "décharge électrique", touchant la joue et l'aile du nez droites. Les crises durent quelques secondes mais se répètent jusqu'à 20 fois par jour.
Facteurs déclenchants : La douleur est provoquée par l'effleurement de la peau lors du maquillage ou par la mastication.
Examen clinique : Examen endobuccal et dentaire strictement normal. Examen neurologique des paires crâniennes normal. Pas de déficit sensitif.
Quel est votre diagnostic précis ? Sur quels critères cliniques (topographie, caractère de la douleur, zone gâchette) vous basez-vous ? Justifiez.
Diagnostic : Névralgie Essentielle du Trijumeau (ou Tic douloureux de Trousseau).
Justifiez : Le diagnostic repose sur la triade clinique caractéristique décrite dans l'énoncé :
- Caractère de la douleur : Douleurs paroxystiques, très intenses, brèves (quelques secondes), à type de « décharge électrique » ou d'éclair, avec une période réfractaire entre les crises.
- Zone gâchette (Trigger zone) : Le déclenchement par une stimulation non nociceptive (effleurement, maquillage, mastication) d'une zone cutanée précise.
- Topographie : Unilatérale stricte, touchant ici le territoire du Nerf Maxillaire (V2) (aile du nez et joue).
- Examen neurologique normal : L'absence de déficit sensitif (pas d'hypoesthésie) et l'examen normal des paires crâniennes sont les critères majeurs distinguant la forme essentielle de la forme symptomatique (secondaire).
[Sources : 1385, 1386]
Quel est le mécanisme physiopathologique le plus fréquent (conflit) à l'origine de cette affection essentielle ? Justifiez.
Mécanisme : Un conflit vasculo-nerveux (compression du nerf par une boucle vasculaire).
Justifiez : Bien que l'étiologie soit parfois discutée, la cause la plus fréquemment admise est un conflit vasculo-nerveux au niveau de l'angle ponto-cérébelleux (entrée de la racine nerveuse dans le tronc cérébral). Ce conflit entraîne une démyélinisation focale responsable de décharges ectopiques par couplage entre les fibres non douloureuses et douloureuses.
[Sources : 1387]
Quel examen d'imagerie cérébrale devez-vous prescrire systématiquement et pourquoi (diagnostic différentiel tumoral ou inflammatoire type SEP) ? Justifiez.
Examen : IRM Cérébrale (et des angles ponto-cérébelleux), séquences injectées.
Justifiez : L'IRM est systématique devant toute névralgie faciale, même typique, pour :
- Visualiser le conflit vasculo-nerveux éventuel.
- Éliminer une cause secondaire (Névralgie symptomatique) : Tumeur de l'angle ponto-cérébelleux (neurinome, méningiome) ou pathologie démyélinisante comme la Sclérose En Plaques (SEP), qui est la première étiologie des névralgies symptomatiques centrales (notamment chez la femme jeune, bien que la patiente ait ici 58 ans).
[Sources : 1384, 1385, 1387]
Quel est le médicament de première intention (antiépileptique) recommandé par le référentiel ? Quelle surveillance biologique impose-t-il ? Justifiez.
Médicament de 1ère intention : Carbamazépine (Tégrétol®).
Surveillance biologique : Numération Formule Sanguine (NFS), Ionogramme sanguin (Natrémie) et Bilan hépatique.
Justifiez :
- Molécule : Le référentiel indique que la Carbamazépine est le traitement de référence de première intention (efficacité 60-80 %). La posologie est progressive (titration) pour atteindre la dose efficace (400 à 1200 mg/j).
- Surveillance : Elle est imposée par les effets indésirables potentiels graves : risque d'agranulocytose ou leucopénie (NFS), risque d'hyponatrémie (Ionogramme) et toxicité hépatique (Bilan hépatique).
[Sources : 1415, 1416]
Si la patiente présentait une douleur continue, pulsatile, centrée sur une dent dépulpée, augmentée par le décubitus, quel serait votre diagnostic ? Justifiez.
Diagnostic : Parodontite Apicale Aiguë (ou Desmodontite aiguë) sur dent nécrosée.
Justifiez : Contrairement à la névralgie essentielle (douleur éclair, brève), la douleur est ici continue, lancinante et pulsatile (rythmée par le pouls).
- Localisation : Centrée sur une dent causale précise.
- Facteurs aggravants : Augmentée par le décubitus (syndrome postural lié à la congestion veineuse inflammatoire) et la percussion axiale, signes typiques d'une inflammation d'origine dentaire (organique) et non neurologique.
[Sources : 1409, 1410]