Signes oraux des leucémies
Données signalétiques : Homme de 35 ans.
Plainte : Consulte pour des saignements gingivaux spontanés importants et une "gencive qui gonfle" depuis 15 jours.
État général : Le patient se plaint d'une grande fatigue (asthénie) et d'une fièvre modérée à 38°C. Pâleur cutanée.
Examen clinique :
• Gencive : Accroissement gingival diffus, hypertrophique, de couleur rouge-violacé, saignant au moindre contact.
• Muqueuse : Présence de pétéchies au palais et d'une ecchymose jugale.
• Cou : Adénopathies cervicales multiples, fermes et mobiles.
Devant ce tableau associant hypertrophie gingivale, syndrome hémorragique et altération de l'état général, quel est votre diagnostic d'alarme principal (hémopathie maligne) ? Justifiez.
Diagnostic d'alarme principal : Leucémie Aiguë (probablement myéloïde - LAM).
Justifiez : Le tableau clinique associe les quatre syndromes caractéristiques d'une leucémie aiguë :
- Syndrome tumoral/prolifératif : Hypertrophie gingivale diffuse, rouge-violacé (liée à l'infiltration blastique), adénopathies cervicales multiples.
- Syndrome hémorragique : Gingivorragies spontanées, pétéchies, ecchymoses (signe de thrombopénie).
- Syndrome anémique : Pâleur cutanée, asthénie importante (signe d'anémie).
- Syndrome infectieux : Fièvre (signe de neutropénie fonctionnelle).
L'atteinte gingivale est parfois le signe inaugural (3 à 5 % des cas).
Quel examen biologique prescrivez-vous en urgence absolue ? Qu'attendez-vous comme résultats sur les trois lignées sanguines (Rouge, Blanche, Plaquettes) ? Justifiez.
Examen : Numération Formule Sanguine (NFS) (ou Hémogramme) en urgence.
Résultats attendus : Une Pancytopénie associée à une Blastose périphérique.
- Lignée Rouge : Anémie (Hémoglobine basse < 13 g/dL chez l'homme).
- Lignée Plaquettaire : Thrombopénie sévère (Plaquettes < 150 000/mm³, probable < 50 000 vu les saignements spontanés).
- Lignée Blanche : Neutropénie (PNN < 1500/mm³) souvent masquée par une hyperleucocytose constituée de cellules blastiques (formes immatures circulantes).
Note : Le diagnostic de certitude se fera par le myélogramme.
Vous aviez prévu un détartrage. Pouvez-vous le réaliser ce jour ? Justifiez par le risque hématologique.
Réalisation du détartrage : NON, formellement CONTRE-INDIQUÉ.
Justifiez : Il existe un double risque vital immédiat :
- Risque Hémorragique majeur : La thrombopénie sévère présumée (< 50 000/mm³) rend impossible l'hémostase après un geste sanglant comme le détartrage, exposant à une hémorragie incontrôlable.
- Risque Infectieux majeur : La neutropénie (déficit immunitaire) expose au risque de bactériémie post-détartrage pouvant évoluer vers une septicémie ou un choc septique.
[Sources : 98, 99, 110, 169]
Citez deux médicaments (classes thérapeutiques) pouvant causer des accroissements gingivaux, que vous devez rechercher à l'interrogatoire pour le diagnostic différentiel. Justifiez.
Les deux classes thérapeutiques à rechercher sont :
1. Les Inhibiteurs Calciques (ex: Nifédipine, Amlodipine).
2. Les Immunosuppresseurs (ex: Ciclosporine).
(On peut aussi citer les antiépileptiques comme la Phénytoïne).
Justifiez : Ces médicaments sont les causes les plus fréquentes d'accroissements gingivaux médicamenteux (hypertrophies fibreuses, fermes, souvent papillaires), qui constituent le principal diagnostic différentiel local, bien que le tableau général (fièvre, purpura) oriente ici vers une cause maligne.
[Sources : 157, 165, 1360, 1361]
Si le diagnostic de Leucémie Aiguë est confirmé biologiquement (blastose), quelle est la conduite à tenir immédiate concernant le patient ? Justifiez.
Conduite à tenir immédiate : Hospitalisation en urgence en service d'Hématologie/Oncologie.
Justifiez : Il s'agit d'une urgence vitale. Le patient présente un risque de décès à court terme par hémorragie (cérébrale, digestive) ou par choc septique. Le traitement de la leucémie (chimiothérapie, transfusions) doit débuter sans délai. Aucun soin dentaire ne doit être réalisé au cabinet ; seule une antibiothérapie ou des bains de bouche antiseptiques peuvent être prescrits en attendant la prise en charge hospitalière.
[Sources : 109, 110, 169, 514]