Lésions muqueuses, Ostéochimionécrose, Cellulites & Risques (2025)
Sémiologie descriptive : Décrivez la lésion élémentaire en utilisant les termes précis du référentiel. Justifiez.
Diagnostics : Quel est votre diagnostic d'intuition ? Citez deux diagnostics différentiels principaux à éliminer (un traumatique, un infectieux). Justifiez.
Examens complémentaires : Quel est l'examen indispensable pour poser le diagnostic de certitude ? Précisez les modalités de réalisation (lieu, instrument). Justifiez.
Facteurs de risque : Quel est le rôle des facteurs de risque présents chez ce patient dans la physiopathologie de cette lésion ? Justifiez.
Conduite à Tenir : Si le diagnostic de carcinome épidermoïde est confirmé, quelle est la conduite à tenir immédiate concernant la prise en charge globale (bilan d'extension et annonce) ? Justifiez.
1. Sémiologie : Ulcération muqueuse chronique, à bords éversés, reposant sur une base indurée (signe majeur de malignité) et un fond sanieux (necrotique/sale).
2. Diagnostics :
- Diagnostic principal : Carcinome Épidermoïde (Tabac + Alcool + Aspect clinique + Adénopathie fixée).
- Diagnostic Différentiel Traumatique : Ulcération traumatique (ex: dent cassée), mais peu probable car évolution > 15 jours sans guérison.
- Diagnostic Différentiel Infectieux : Ulcération tuberculeuse (Chancre tuberculeux) ou Syphilitique (Chancre mou).
3. Examen indispensable : Biopsie incisionnelle.
Modalités : Sous anesthésie locale (à distance de la lésion pour ne pas déformer les tissus), au bistouri lame froide (pas de laser/bistouri électrique pour ne pas brûler les berges), prélevant une zone "à cheval" entre le tissu sain et le tissu pathologique.
4. Facteurs de risque : Synergie Tabac-Alcool. Le tabac contient des carcinogènes directs (hydrocarbures) et l'alcool agit comme un solvant augmentant la perméabilité de la muqueuse aux carcinogènes.
5. Conduite à tenir : Consultation d'annonce (dispositif dédié), Bilan d'extension (TDM cervico-facial et thoracique +/- TEP-Scan), présentation du dossier en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire).
Diagnostic : Quel est votre diagnostic précis concernant cette lésion osseuse ? Précisez le stade selon la classification usuelle. Justifiez.
Physiopathologie : Expliquez le mécanisme physiopathologique principal conduisant à cette nécrose osseuse sous bisphosphonates (règle des 3H de Marx modifiée). Justifiez.
Évaluation des Risques : Quels sont les facteurs de risque locaux et généraux présents chez cette patiente ayant favorisé l'apparition de cette lésion ? Justifiez.
Imagerie : Quel examen radiologique tridimensionnel prescrivez-vous pour évaluer l'étendue de la lésion ? Qu'attendez-vous comme signes radiologiques (séquestre) ? Justifiez.
Thérapeutique : Quelle est la conduite à tenir thérapeutique (médicale et chirurgicale) pour une lésion de ce stade ? Rédigez l'ordonnance (antibiotique et antiseptique). Justifiez.
1. Diagnostic : Ostéochimionécrose (MRONJ) Stade 2 (selon AAOMS).
Justification : Os exposé > 8 semaines + Infection (suppuration) + Douleur (Symptomatique). (Le stade 1 est asymptomatique, le stade 3 a des complications étendues).
2. Physiopathologie : Inhibition du remodelage osseux (apoptose ostéoclastique) + Effet anti-angiogénique (défaut de vascularisation) + Toxicité directe sur les tissus mous.
3. Facteurs de risque :
- Généraux : Molécule puissante (Zolédronate), Voie IV, Durée > 2 ans.
- Locaux : Geste invasif (avulsion dentaire récente), Mandibule (site préférentiel).
4. Imagerie : TDM (Scanner) ou CBCT.
Signes : Séquestre osseux (os dense isolé), ostéolyse périphérique, persistance de l'alvéole, réaction périostée.
5. Thérapeutique : Traitement conservateur en priorité.
- Ordonnance : Amoxicilline 2g/jour (si pas d'allergie) + Bains de bouche Chlorhexidine 0,12%.
- Chirurgie : Débridement superficiel, régularisation des crêtes osseuses agressives, ablation du séquestre mobile uniquement.
Diagnostic topographique : De quelle forme topographique de cellulite s'agit-il ? Quelles sont les limites anatomiques de cette loge ? Justifiez.
Signes de gravité : Relevez dans l'énoncé trois signes cliniques imposant une hospitalisation d'urgence. Justifiez.
Imagerie : Quel examen d'imagerie est indiqué en urgence pour évaluer l'extension vers les espaces profonds ? Justifiez.
Thérapeutique d'urgence : Détaillez la prise en charge médico-chirurgicale hospitalière immédiate (voie d'abord, geste sur la dent, antibiothérapie IV). Justifiez.
Complications : Citez deux complications locorégionales graves (une veineuse, une respiratoire) pouvant survenir en l'absence de traitement. Justifiez.
1. Diagnostic : Cellulite submandibulaire (ou sous-mandibulaire). Extension liée aux racines de la 38 sous la ligne mylo-hyoïdienne.
2. Signes de gravité :
1. Trismus serré (< 15mm) : Risque intubation difficile.
2. Dysphagie : Signe d'extension pharyngée/voies aériennes.
3. Crépitations neigeuses : Signe de germes anaérobies gazogènes (risque de cellulite nécrosante/gangrène gazeuse).
4. Hyperthermie > 38,5°C.
3. Imagerie : TDM (Scanner) Cervico-facial injecté. Pour voir les collections, le gaz, et l'extension médiastinale.
4. Thérapeutique :
- Hospitalisation en urgence.
- Antibiothérapie IV à fortes doses (Amox-Ac.Clav ou C3G + Métronidazole).
- Chirurgie sous AG : Drainage des loges (cervical et endobuccal), pose de lames de drainage, et avulsion de la dent causale (38) dans le même temps.
5. Complications :
- Veineuse : Thrombophlébite du sinus caverneux ou de la jugulaire interne (Syndrome de Lemierre).
- Respiratoire/Thoracique : Médiastinite descendante (risque vital majeur) ou asphyxie par obstruction.
Biologie : À quel stade de l'IRC correspond un DFG de 20 mL/min ? Quelles sont les conséquences hématologiques possibles de ce stade (anémie, thrombopathie) ? Justifiez.
Risque Hémorragique : Quel bilan biologique préopératoire demandez-vous pour évaluer l'hémostase primaire et la coagulation chez ce patient ? Justifiez.
Risque Infectieux : Ce patient nécessite-t-il une antibioprophylaxie ? Si oui, quel protocole ? Justifiez.
Pharmacologie (Adaptation) : Vous décidez de prescrire de l'Amoxicilline en curatif suite à l'infection. Quelle adaptation posologique est nécessaire compte tenu de son DFG (20 mL/min) ? Justifiez.
Interactions/Effets secondaires : Le patient présente des hyperplasies gingivales. Quel médicament de son ordonnance est probablement en cause ? Quelle est la conduite à tenir ? Justifiez.
1. Stade : Stade 4 (IRC Sévère) (DFG entre 15 et 29).
Conséquences : Anémie (défaut de production d'EPO) et Thrombopathie urémique (défaut qualitatif des plaquettes).
2. Bilan Hémorragique : NFS (nombre de plaquettes) + Temps de Saignement (TS) ou PFA-100 (Occlusion time).
Note : Le TP et le TCA sont généralement normaux dans l'IRC pure, c'est l'agrégation plaquettaire qui est touchée par l'urémie.
3. Risque Infectieux : OUI, antibioprophylaxie recommandée car l'IRC entraîne une immunodépression. Protocole : Amoxicilline 2g per os 1h avant (dose standard prophylactique, car prise unique).
4. Adaptation Amoxicilline (Curatif) : Adaptation nécessaire car DFG < 30 mL/min.
Posologie : 500 mg toutes les 12 heures (ou 500mg/24h selon la sévérité, mais le standard référentiel pour ce stade est d'espacer les prises).
5. Hyperplasies gingivales : Cause : Inhibiteurs Calciques (Nifédipine, Amlodipine...).
CAT : Demander au médecin traitant/cardiologue si une substitution est possible. Sinon, hygiène rigoureuse et gingivectomie si gêne fonctionnelle.
Évaluation du Risque (Endocardite) : Comment classez-vous cette patiente vis-à-vis du risque d'endocardite infectieuse (haut risque ou risque intermédiaire) ? Justifiez selon les recommandations HAS 2024.
Contre-indications : La pose de l'implant en site 14 est-elle autorisée chez cette patiente ? Justifiez votre réponse (Attention aux nouvelles recos 2024 vs anciennes).
Antibioprophylaxie : Rédigez l'ordonnance d'antibioprophylaxie pour l'avulsion de la 16 (patiente non allergique). Précisez molécule, dose, timing. Justifiez.
Gestion des AVK : Au regard de son INR à 2,8 et de l'acte prévu (avulsion simple), quelle est la conduite à tenir vis-à-vis de son traitement AVK (Arrêt, Relais, ou Maintien) ? Justifiez.
Hémostase locale : Décrivez le protocole d'hémostase locale complet que vous mettrez en œuvre après l'avulsion. Justifiez.
1. Risque Endocardite : Groupe A (Haut Risque) car porteuse de prothèse valvulaire.
2. Implantologie : AUTORISÉE selon HAS 2024.
Justification : Changement majeur des recommandations (auparavant CI formelle). Désormais possible sous antibioprophylaxie, asepsie stricte, et sans ROG (Régénération Osseuse Guidée) complexe.
3. Antibioprophylaxie : Amoxicilline 2g (comprimés ou sachets).
Timing : Prise unique 1 heure avant le geste.
4. Gestion AVK : Maintien du traitement (Pas d'arrêt, pas de relais héparine).
Justification : INR (2,8) est stable et inférieur à 4 (seuil de sécurité). Le risque thrombo-embolique (arrêt AVK) est supérieur au risque hémorragique buccal qui est contrôlable localement.
5. Hémostase locale :
1. Curetage alvéolaire.
2. Comblement intra-alvéolaire (Éponge collagène hémostatique).
3. Sutures hermétiques (Fil non résorbable ou résorbable tressé).
4. Compression mécanique (morsure sur compresse) pendant 20-30 min.