Lithiase salivaire et complications infectieuses
Données signalétiques : Homme de 45 ans. Comorbidités : Aucune.
Anamnèse : Rapporte depuis quelques mois des épisodes de gonflement douloureux sous la mâchoire gauche, survenant exclusivement au moment des repas et cédant spontanément en 1 à 2 heures. Ce matin, la douleur est devenue permanente et la tuméfaction ne régresse plus.
Examen clinique :
- Tuméfaction unilatérale de la région submandibulaire gauche, rouge, chaude et douloureuse à la palpation.
- À l'examen endobuccal : turgescence de la caroncule sublinguale gauche. Issue de pus à l'ostium du canal de Wharton lors de la pression de la glande ("signe du pus").
- Fièvre à 38,5°C.
Comment nommez-vous le symptôme initial décrit par le patient (gonflement aux repas) ? Quel est le diagnostic de la complication infectieuse actuelle ? Justifiez.
Symptôme initial : Hernie salivaire.
Diagnostic actuel : Whartonite suppurée (ou Sialodochite) compliquant une lithiase, évoluant vers une Submandibulite (Sialadénite) aiguë.
Justifiez :
- Hernie salivaire : Le gonflement rythmé par les repas (prandial) et régressif spontanément signale un blocage momentané et partiel de l'écoulement salivaire (contrairement à la colique salivaire qui est un blocage total douloureux sans régression immédiate).
- Whartonite/Submandibulite : La persistance de la tuméfaction, l'apparition de signes inflammatoires cutanés (rougeur, chaleur), la douleur permanente et surtout la présence de pus à l'ostium signent la surinfection bactérienne du canal (Whartonite) et du parenchyme glandulaire (Submandibulite/Périwhartonite).
[Sources : 1648, 1650, 1651, 1660]
Quel examen clinique bimanuel devez-vous réaliser pour localiser l'obstacle ? Dans quelle loge anatomique se situe la glande atteinte ? Justifiez.
Examen clinique : La palpation bimanuelle (un doigt endobuccal dans le plancher, une main exobuccale en région cervicale).
Loge anatomique : La glande submandibulaire est située dans la loge submandibulaire (ou sous-mandibulaire), anatomiquement située sous le muscle mylo-hyoïdien (loge sous-mylohyoïdienne).
Justifiez :
- La palpation bimanuelle permet d'apprécier le volume, la consistance de la glande et de rechercher le calcul le long du trajet du canal de Wharton.
- Le canal de Wharton chemine au-dessus du mylo-hyoïdien (plancher buccal), tandis que le corps glandulaire principal est situé en dessous, dans la loge submandibulaire.
[Sources : 1647, 1657]
Quel examen d'imagerie de première intention (non irradiant) prescrivez-vous pour confirmer la présence d'un calcul et évaluer l'état du parenchyme ? Justifiez.
Examen de première intention : L'Échographie (cervicale et des glandes salivaires).
Justifiez :
- C'est l'examen de choix, non irradiant (critère de l'énoncé), non invasif et peu coûteux.
- Elle permet de visualiser le calcul (image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur), d'apprécier sa taille et sa localisation.
- Elle évalue l'état du parenchyme (signes d'infection : hétéroéchogène, hypoéchogène si abcès) et la dilatation du canal excréteur en amont de l'obstacle.
[Sources : 1653, 1661]
Prescrivez le traitement médicamenteux de l'épisode aigu infectieux (Antibiotique : molécule, dose, durée ; Antalgique ; Conseils). Justifiez.
Ordonnance :
- Antibiotique : Amoxicilline. Posologie : 2 g par jour (en 2 prises). Durée : 7 jours.
- Antalgique : Paracétamol (Palier I) 1g, 3 à 4 fois par jour.
- Antispasmodique : (ex: Phloroglucinol) pour lever le spasme canalaire.
Conseils : Réhydratation. Sialogogues (jus de citron) : à utiliser avec prudence.
Justifiez : Le traitement médical vise à refroidir l'infection bactérienne (souvent polymicrobienne de la flore orale) avant tout geste chirurgical. L'amoxicilline est la molécule de référence pour les sialadénites bactériennes.
[Sources : 1655, 1666]
Une fois l'infection refroidie, si le calcul est palpable dans le tiers antérieur du canal de Wharton, quelle technique chirurgicale endobuccale est indiquée ? Quel risque neurologique (nerf) est majeur lors de la chirurgie de la glande submandibulaire par voie cervicale ? Justifiez.
Technique chirurgicale endobuccale : Taille de la voie excrétrice (ou Sialodochotomie / Méatotomie).
Risque neurologique (Voie cervicale) : Le Nerf Lingual (V3) ou le Rameau Marginal du Nerf Facial (VII).
Justifiez :
- Pour un calcul antérieur palpable, l'abord direct endobuccal est la règle.
- Lors de la chirurgie de la glande (submandibulectomie) ou des calculs postérieurs par voie cervicale/endobuccale profonde, le nerf lingual est intimement lié au canal de Wharton (il passe en dessous). Une lésion entraîne une anesthésie de l'hémi-langue. Le rameau marginal du facial est le risque classique de l'incision cervicale (paralysie de l'abaisseur de la lèvre).
[Sources : 1656, 1657, 1681]