Polyarthrite Rhumatoïde - Risque infectieux et ATM
Données signalétiques : Femme de 55 ans.
Comorbidités : Polyarthrite Rhumatoïde (PR) sévère, traitée par Méthotrexate et une biothérapie anti-TNF alpha (Infliximab/Remicade® en perfusion hospitalière toutes les 8 semaines).
Motif : Nécessité d'avulsions multiples (dents 36, 46) pour foyers infectieux apicaux.
Examen clinique : Limitation de l'ouverture buccale, douleurs des ATM au réveil. Sécheresse buccale subjective.
Citez deux manifestations de la PR au niveau de l'appareil manducateur (ATM) et des glandes salivaires que vous recherchez à l'examen. Justifiez.
Les deux manifestations :
1. Atteinte de l'ATM (Synovite, arthralgies, limitation d'ouverture).
2. Syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) secondaire (Xérostomie).
Justifiez : La PR est une maladie inflammatoire systémique touchant les synoviales (donc l'ATM). L'association avec un SGS secondaire est une comorbidité classique.
[Sources : 126, 129, 754, 1680, 1736]
Comment évaluez-vous le risque infectieux postopératoire chez cette patiente ? Quel est le mécanisme d'action des anti-TNF alpha justifiant ce risque ? Justifiez.
Évaluation : Risque infectieux élevé (Patient immunodéprimé).
Mécanisme : L'Infliximab bloque le TNF-alpha, une cytokine clé de la réponse immunitaire. Son blocage entraîne une immunodépression augmentant la susceptibilité aux infections.
Justifiez : L'association d'une biothérapie et du Méthotrexate cumule les effets immunosuppresseurs.
[Sources : 127, 756, 1038, 1040]
Quelle est la conduite à tenir concernant l'Infliximab pour programmer les avulsions dentaires ? (Arrêt, Fenêtre, Maintien ?). Justifiez selon les recommandations.
Conduite à tenir : Fenêtre thérapeutique (Arrêt transitoire).
Modalités : Programmer l'intervention à la fin de l'intervalle entre deux perfusions (juste avant la prochaine). Pour l'Infliximab, l'arrêt recommandé est d'au moins 4 semaines avant la chirurgie.
Justifiez : Les recommandations imposent de suspendre les anti-TNF alpha pour les soins dentaires invasifs à risque infectieux élevé. Il faut opérer quand la concentration plasmatique est basse et ne reprendre qu'après cicatrisation.
[Sources : 128, 757, 758, 1042]
Une antibioprophylaxie est-elle recommandée pour ces avulsions ? Si oui, quel protocole ? Justifiez.
Réponse : OUI, elle est recommandée.
Protocole : Amoxicilline 2g per os, prise unique 1h avant le geste. Poursuivre jusqu'à cicatrisation muqueuse complète (7-10 jours).
Justifiez : Pour les patients sous anti-TNF alpha nécessitant un geste invasif, l'antibioprophylaxie doit être maintenue jusqu'à la fermeture de la barrière muqueuse pour prévenir les surinfections graves.
[Sources : 127, 971, 1043]
La patiente présente des ulcérations buccales non traumatiques. Quel médicament de son traitement de fond (hors biothérapie) peut être responsable ? Justifiez.
Médicament responsable : Le Méthotrexate.
Justifiez : Le Méthotrexate est un antagoniste de l'acide folique. Il peut provoquer des stomatites ou des ulcérations buccales par toxicité directe sur les muqueuses à renouvellement rapide ou par carence induite en folates (vitamine B9).
[Sources : 6, 128, 753, 1504, 1585]