Insuffisance surrénalienne
LE TERRAIN Données signalétiques : Femme de 40 ans.
Comorbidités : Maladie d'Addison (Insuffisance surrénale chronique) traitée par Hydrocortisone.
Motif : Chirurgie de kyste mandibulaire (acte stressant et hémorragique).
Examen clinique : Mélanodermie (taches ardoisées) sur la muqueuse jugale.
Quel est le risque vital peropératoire majeur chez cette patiente soumise à un stress chirurgical ? (Décompensation). Justifiez.
Risque majeur : Insuffisance Surrénale Aiguë (ISA) (ou décompensation surrénalienne aiguë / crise addisonienne).
Justifiez : L'agression chirurgicale (stress) nécessite une augmentation physiologique de la sécrétion de cortisol que les glandes surrénales pathologiques ne peuvent fournir. Sans adaptation du traitement substitutif, ce déficit relatif en glucocorticoïdes entraîne un effondrement des fonctions vitales (collapsus cardio-vasculaire) pouvant conduire au décès.
[Sources : 747, 758]
Quelle est la conduite à tenir concernant son traitement par Hydrocortisone le jour de l'intervention (adaptation posologique) ? Justifiez.
Conduite à tenir : Doubler ou tripler la dose d'Hydrocortisone (supplémentation).
Protocole :
- Concertation avec l'endocrinologue.
- Augmentation de la posologie la veille, le jour de l'intervention et jusqu'à 3 jours postopératoires pour une chirurgie lourde ou stressante.
- Planifier l'intervention le matin (moment du pic physiologique de cortisol).
Justifiez : Pour les actes de chirurgie orale générant un stress important ou de longue durée, la dose usuelle de substitution est insuffisante pour couvrir les besoins métaboliques accrus liés au stress opératoire. Cette majoration permet de mimer la réponse physiologique au stress et prévenir l'ISA.
[Sources : 758]
Expliquez l'origine de la mélanodermie (pigmentation) muqueuse. Quelle hormone hypophysaire est en cause par rétrocontrôle ? Justifiez.
Origine : L'absence de rétrocontrôle négatif (feedback) du cortisol sur l'hypophyse.
Hormone en cause : L'ACTH (Adreno Cortico Trophic Hormone).
Justifiez : Le déficit en cortisol lève l'inhibition sur l'axe hypothalamo-hypophysaire, entraînant une hypersécrétion d'ACTH. L'ACTH possède une homologie structurelle avec la MSH (Melanocyte-Stimulating Hormone) et stimule les mélanocytes, provoquant une hyperpigmentation cutanéo-muqueuse (taches ardoisées) pathognomonique de l'insuffisance surrénale primaire.
[Sources : 743, 755]
Citez trois signes cliniques immédiats d'une insuffisance surrénale aiguë (collapsus) survenant au fauteuil. Justifiez.
Trois signes cliniques immédiats (au choix) :
- Hypotension artérielle sévère (Collapsus cardio-vasculaire) réfractaire au remplissage.
- Troubles digestifs aigus (douleurs abdominales, vomissements, diarrhées).
- Troubles neurologiques (confusion, agitation, coma).
(Autres signes : Déshydratation extracellulaire, hyperthermie/fièvre).
Justifiez : L'ISA résulte d'un déficit aigu en minéralocorticoïdes (aldostérone) entraînant une hypovolémie, une hyponatrémie et une hyperkaliémie, associées à un déficit en glucocorticoïdes provoquant l'hypoglycémie et l'incapacité à maintenir le tonus vasculaire.
[Sources : 747]
En cas de malaise avec hypotension sévère réfractaire, quel médicament (corticoïde) injectez-vous en urgence en attendant le SAMU ? Justifiez.
Médicament : Hydrocortisone (hémisuccinate).
Posologie/Voie : 100 mg en injection Intraveineuse (IV) ou Intramusculaire (IM).
Justifiez : C'est le traitement substitutif d'urgence vital. L'hydrocortisone possède une action glucocorticoïde et minéralocorticoïde rapide nécessaire pour restaurer l'hémodynamique et la glycémie. Le patient insuffisant surrénalien doit être éduqué à l'auto-administration de cette dose en cas de signes précurseurs.
[Sources : 748]