Hyperthyroïdie / Maladie de Basedow et Chirurgie Orale
Données signalétiques : Femme de 35 ans.
Motif de consultation : Douleurs intenses au niveau de la dent 46, nécessitant son avulsion (pulpite irréversible sur dent délabrée).
Anamnèse :
Examen Clinique :
Devant les signes cliniques (tachycardie, amaigrissement, agitation), vous suspectez que la patiente n'est pas en euthyroïdie.
Quel profil biologique (dosages hormonaux TSH et T3/T4) attendez-vous dans le cadre d'une hyperthyroïdie périphérique en échappement thérapeutique ? Justifiez.
Profil Biologique : TSH effondrée (quasi indétectable, < 0,05 mUI/L) et T3/T4 libres (Thyroxine) augmentées.
Justification : Dans l'hyperthyroïdie périphérique (comme la maladie de Basedow), l'excès d'hormones thyroïdiennes circulantes (T3/T4) exerce un rétrocontrôle négatif puissant sur l'hypophyse, bloquant la sécrétion de TSH.
[Sources : 318, 319]1. Comment nomme-t-on le syndrome clinique associant l'ensemble de ces signes (tachycardie, thermophobie, amaigrissement, tremblements) ?
2. Quelle est la complication cardio-vasculaire majeure et potentiellement mortelle ("La thyroïde tue par le cœur") que vous redoutez en peropératoire chez cette patiente non stabilisée ? Justifiez.
1. Syndrome : Le syndrome de Thyrotoxicose.
2. Complication majeure : La Crise Aiguë Thyrotoxique (ou orage thyroïdien) ou un trouble du rythme grave type Fibrillation Auriculaire (ACFA) pouvant mener à l'insuffisance cardiaque aiguë.
Justification : L'imprégnation excessive en hormones thyroïdiennes sensibilise les récepteurs bêta-adrénergiques cardiaques. Un stress chirurgical chez un patient non équilibré peut déclencher une décharge catécholaminergique massive entraînant une défaillance cardiaque (tachyarythmie maligne).
[Sources : 318, 320, 339]Compte tenu de la tachycardie (110 bpm), quelle est votre attitude concernant l'utilisation d'anesthésiques locaux avec vasoconstricteurs (adrénaline) pour l'avulsion de la 46 ? Justifiez en précisant la recommandation d'usage du référentiel.
Attitude : Utilisation possible mais prudente (limitée).
Justification : L'adrénaline n'est pas formellement contre-indiquée (sauf trouble du rythme sévère avéré), mais elle doit être utilisée avec parcimonie pour ne pas majorer la tachycardie.
Pour gérer la douleur postopératoire, vous hésitez entre plusieurs paliers.
Quelle classe d'antalgiques/anti-inflammatoires est formellement contre-indiquée (ou à éviter impérativement) chez l'hyperthyroïdien non contrôlé en raison du risque de crise thyrotoxique ? Expliquez le mécanisme pharmacologique. Justifiez.
Classe contre-indiquée : L'Aspirine (Acide acétylsalicylique) et les AINS.
Mécanisme : Ces molécules déplacent les hormones thyroïdiennes de leurs protéines porteuses plasmatiques. Cela entraîne une augmentation brutale de la fraction libre (active) des hormones (T3/T4 libres), risquant de précipiter une crise thyrotoxique chez un patient déjà en hyperthyroïdie.
Justification : "Aspirine et AINS contre-indiqués → augmentation de T3 et T4 libres → risque de thyrotoxicose."
[Source : 342]La patiente présente des ulcérations nécrotiques gingivales. Quel effet secondaire grave du traitement par Carbimazole (ATS) devez-vous suspecter immédiatement ? Quel examen biologique prescrivez-vous en urgence absolue ? Justifiez.
Effet secondaire suspecté : L'Agranulocytose médicamenteuse (neutropénie sévère).
Examen en urgence : Numération Formule Sanguine (NFS).
Justification : Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) comme le Carbimazole peuvent induire une agranulocytose (disparition des polynucléaires neutrophiles) dans 0,5% des cas. Ce tableau se manifeste cliniquement par des ulcérations nécrotiques buccales et des signes d'infection (angine, fièvre). C'est une urgence vitale (risque de septicémie) imposant l'arrêt du traitement.
[Sources : 330, 339]