Cas Clinique N°34 : ENDOCRINOLOGIE & RISQUE MÉDICAL

Le Patient Diabétique de Type 2

ÉNONCÉ : LE TERRAIN

Patient : Homme de 62 ans, obèse (IMC 32).
Motif : Avulsion de la 46 et de la 47 à l'état de racines, douloureuses à la pression.

Antécédents :

Examen clinique :

Question 1 : Risque Infectieux et Prescription

Compte tenu du bilan biologique du patient (HbA1c = 8,5%), quelle est votre attitude concernant l'antibioprophylaxie pour l'avulsion des dents 46 et 47 ? Justifiez précisément selon les recommandations de la SFCO/ANSM citées dans le référentiel.

Prescription d'une antibioprophylaxie recommandée.

Justification : Le patient présente un diabète non équilibré (défini par une HbA1c > 7% selon l'ANSM, ou > 8% pour le seuil de décision d'antibioprophylaxie selon la SFCO). Il est donc classé comme patient immunodéprimé à risque d'infection locale/générale pour les actes de chirurgie orale (avulsions).

Protocole : Amoxicilline 2g per os, dans l'heure précédant le geste (ou Clindamycine 600mg si allergie).

[Sources : 312, 868, 870]
Question 2 : Risque Médical Peropératoire

Au cours de l'intervention (prévue à 11h30), le patient devient pâle, présente des sueurs profuses, des tremblements et une irritabilité.
1. Quel est votre diagnostic immédiat ?
2. Quel médicament de son ordonnance est probablement responsable ?
3. Quelle est votre conduite à tenir immédiate (patient conscient) ?

  1. Hypoglycémie iatrogène.
  2. Le Gliclazide (Diamicron®). C'est un sulfamide hypoglycémiant (insulino-sécréteur), contrairement à la Metformine qui ne donne pas d'hypoglycémie seule.
  3. CAT : Arrêt des soins, resucrage immédiat per os (15g de sucre ou 3 morceaux), surveillance jusqu'à normalisation.
[Sources : 301, 302]
Question 3 : Pathologie Muqueuse

Décrivez la lésion linguale observée et donnez votre diagnostic. Quel facteur local favorise cette affection chez ce patient ?

Description : Enduit blanchâtre, détachable au grattage, sur base érythémateuse.
Diagnostic : Candidose aiguë pseudo-membraneuse (Muguet).
Facteur favorisant : La xérostomie (hyposialie) liée au diabète (déshydratation par polyurie) et l'hyperglycémie salivaire.

[Sources : 309, 446, 1413]
Question 4 : Prescription et Interactions (Le Piège)

Pour traiter cette lésion linguale, vous envisagez de prescrire du Miconazole (Daktarin®) en gel buccal.
Est-ce judicieux ? Justifiez par un mécanisme pharmacologique précis.

NON, c'est formellement déconseillé (voire contre-indiqué).

Justification : Il existe une interaction majeure entre le Miconazole (antifongique azolé) et les Sulfamides hypoglycémiants (Gliclazide). Le Miconazole inhibe le métabolisme des sulfamides, entraînant une potentialisation de l'effet hypoglycémiant et un risque d'hypoglycémie sévère.

  • Alternative : Amphotéricine B ou Nystatine.
[Sources : 312, 880]
Question 5 : Anesthésie Locale

L'intervention est stressante. Quelle précaution devez-vous prendre concernant le choix de l'anesthésique local, sachant que le patient présente une comorbidité cardiovasculaire (HTA) et un diabète ?

Utilisation d'un anesthésique avec vasoconstricteur (adrénaline) possible mais limitée.

Recommandation : Ne pas dépasser 4 carpules dosées à 1/200 000 d'adrénaline.

Justification :

  • Pour l'HTA/Cœur : Limiter le risque de poussée hypertensive ou de trouble du rythme.
  • Pour le Diabète : L'adrénaline a un effet hyperglycémiant et il existe un risque théorique de nécrose tissulaire chez le diabétique (microangiopathie), bien que l'anesthésie profonde soit prioritaire pour éviter la décharge d'adrénaline endogène (stress).
[Sources : 312, 1031]

FICHE DE SYNTHÈSE : DIABÈTE DE TYPE 2 (Item 06)