Cas Clinique N°35 : PATHOLOGIE OSSEUSE & IATROGÉNIE
Ostéochimionécrose des maxillaires / MRONJ
ÉNONCÉ : LE TERRAIN
Données signalétiques : Femme de 68 ans. Motif de consultation : Douleurs mandibulaires droites persistantes et « mauvais goût » dans la bouche, évoluant depuis 6 semaines.
Anamnèse :
Antécédents médicaux : Patiente suivie pour un cancer du sein métastasé (osseux) diagnostiqué il y a 3 ans.
Traitement de fond :Zolédronate (Zometa®) par voie intraveineuse (4 mg/mois) depuis 30 mois, associé à une chimiothérapie et une corticothérapie au long cours.
Histoire de la maladie : La patiente rapporte avoir subi l'avulsion de la dent 46 il y a 2 mois chez son praticien habituel pour cause de fracture radiculaire. La cicatrisation ne s'est jamais faite.
Examen Clinique :
Exobuccal : Légère tuméfaction génienne basse droite, douloureuse à la palpation. Adénopathie sous-mandibulaire droite sensible.
Endobuccal : Au niveau du site d'avulsion de la 46, on observe une zone d'os exposé, jaunâtre, mesurant environ 8 mm de diamètre. La muqueuse périphérique est érythémateuse et œdématiée. La pression fait sourdre un exsudat purulent. Le sondage osseux est rugueux. Il n'y a pas de fistule cutanée.
Imagerie (Panoramique) : Image d'ostéolyse mal délimitée (« mitée ») autour de l'alvéole de la 46, avec persistance de la lamina dura des dents adjacentes.
Question 1 : Diagnostic
Quel est votre diagnostic précis pour cette lésion mandibulaire ? Justifiez en citant les trois critères majeurs de définition de cette pathologie selon le référentiel.
Diagnostic :Ostéochimionécrose des maxillaires (ou Ostéonécrose médicamenteuse des maxillaires / MRONJ).
Justification (les 3 critères) :
Exposition osseuse dans la cavité buccale persistant depuis plus de 8 semaines.
Traitement par antirésorptifs osseux (ici Bisphosphonates IV) en cours ou passé.
Absence d'antécédent de radiothérapie cervico-faciale (ce qui élimine l'ostéoradionécrose).
[Sources : 2066, 2074]
Question 2 : Stadification (Classification)
Quel est le stade clinique de cette lésion selon la classification de l'AAOMS/Marx citée dans le référentiel ? Justifiez par les signes cliniques présents.
Stade :Stade 2.
Justification :
Présence d'os nécrosé visible cliniquement (critère de base).
Présence de symptômes douloureux et d'une surinfection (pus, érythème), SANS signes d'extension grave (pas de fracture pathologique, pas de fistule extra-orale, pas d'atteinte du bord basilaire, qui signeraient un Stade 3).
[Source : 2077]
Question 3 : Physiopathologie et Risques
1. Expliquez le mécanisme physiopathologique principal par lequel le Zolédronate favorise cette lésion. 2. Citez trois facteurs de risque systémiques ou médicamenteux présents chez cette patiente qui majorent le risque de survenue de cette pathologie (hors l'acte d'extraction).
1. Mécanisme : Le Zolédronate (Bisphosphonate azoté puissant) inhibe la fonction et la survie des ostéoclastes, bloquant le cycle de remodelage osseux. Cela entraîne une accumulation d'os vieux, micro-fracturé et hypovascularisé, incapable de cicatriser après un traumatisme (avulsion), conduisant à la nécrose. [Source : 2078]
2. Facteurs de risque (3 attendus) :
La molécule et la voie : Bisphosphonate azoté (N-BP) par voie Intraveineuse (risque beaucoup plus élevé que la voie orale).
Le contexte : Pathologie maligne (doses plus élevées et fréquentes que pour l'ostéoporose).
La durée : Traitement > 2 ans (ici 30 mois).
Co-médication : Prise concomitante de Corticostéroïdes (facteur favorisant majeur) et de chimiothérapie.
[Sources : 2080, 2081, 2083]
Question 4 : Prévention (Le "Piège" Rétrospectif)
Si vous aviez vu cette patiente avant l'extraction de la 46, quel protocole chirurgical spécifique auriez-vous dû appliquer pour limiter ce risque ? Détaillez les 5 points clés de l'acte chirurgical.
Le protocole pour une dent non conservable chez un patient à haut risque (BP IV) est strict :
Anesthésie : Locale, avec faible dose de vasoconstricteur (éviter l'ischémie supplémentaire) et proscrire les intraligamentaires/intraseptales.
Technique : Avulsion la plus atraumatique possible.
Gestion de l'os :Régularisation minutieuse des crêtes osseuses (supprimer les spicules agressifs).
Fermeture :Sutures hermétiques et étanches (cicatrisation par première intention impérative) pour recouvrir l'os.
(Note : Ne JAMAIS arrêter le traitement par bisphosphonates IV, cela est inutile compte tenu de la rémanence de la molécule dans l'os).
[Source : 2086]
Question 5 : Prise en charge Thérapeutique
Quelle est votre conduite à tenir immédiate face à cette lésion avérée (Stade défini en Q2) ? Précisez : 1. Le lieu de prise en charge. 2. Le traitement local. 3. Le traitement médicamenteux. 4. L'attitude vis-à-vis du séquestre osseux.
1. Lieu : Prise en charge en milieu hospitalier spécialisé.
2. Traitement local :Conservateur en première intention. Irrigations/Rinçages quotidiens avec de la Chlorhexidine 0,12%.
3. Traitement médicamenteux :Antibiothérapie systémique (car surinfection/pus présents) : Amoxicilline-Acide Clavulanique (ou Clindamycine si allergie) + Antalgiques de palier adapté.
4. Attitude vis-à-vis du séquestre : Abstention chirurgicale lourde initiale. On attend la délimitation du séquestre pour réaliser une séquestrectomie a minima (ablation du séquestre mobile) sans toucher l'os sain pour éviter d'aggraver la nécrose.