Cas Clinique N°7 : Terrain Physiologique (Grossesse) & Urgence

Prise en charge de la femme enceinte et prescriptions

ÉNONCÉ : LE TERRAIN

Données signalétiques : Mme P., 28 ans, enceinte de 26 semaines d'aménorrhée (SA).
Comorbidités : Grossesse sans particularité, non fumeuse. Allergie déclarée aux AINS (œdème de Quincke).
Motif de consultation : Douleur insomniante (EVA 8/10) sur la 46.
Examen clinique : Carie profonde disto-occlusale sur 46, douleurs provoquées au chaud et persistantes. Percussion axiale positive. Pas de voussure vestibulaire.
Diagnostic : Pulpite irréversible aiguë sur 46.

Question 1 : Chronologie

À quel trimestre de la grossesse correspond le terme de 26 SA ? Ce stade est-il favorable pour la réalisation des soins dentaires ? Justifiez.

Trimestre : 2ème trimestre (T2).
Faisabilité : OUI, c'est la période la plus favorable.

Justifiez : Le 2ème trimestre s'étend de la 14e à la 26e semaine de grossesse (SG), soit de la 16e à la 28e semaine d'aménorrhée (SA). C'est la période privilégiée pour les soins dentaires car l'organogenèse (risques tératogènes majeurs du T1) est terminée et le risque d'accouchement prématuré ou de fatigue intense (T3) est moindre.
[Sources : 76, 77, 83]

Question 2 : Installation

Lors du soin, quel risque lié à la position du fauteuil devez-vous prévenir ? Quelle est la conduite à tenir préventive ? Justifiez.

Risque : Le Syndrome Cave (ou syndrome de compression de la veine cave inférieure).
Conduite à tenir : Installer la patiente en position semi-assise ou en décubitus latéral gauche (en plaçant un coussin sous la fesse droite).

Justifiez : À partir de la 24e SA (environ 6 mois), l'utérus gravide peut comprimer la veine cave inférieure lorsque la patiente est allongée sur le dos (décubitus dorsal). Cela réduit le retour veineux, entraînant une hypotension maternelle (malaise, vertiges) et une hypoxie fœtale. La bascule à gauche lève cette compression.
[Sources : 77, 82]

Question 3 : Anesthésie

Quelle molécule anesthésique privilégiez-vous ? L'utilisation de vasoconstricteurs (adrénaline) est-elle autorisée ? Justifiez.

Molécule : Articaïne 4% (avec adrénaline).
Vasoconstricteurs : AUTORISÉS (et recommandés).

Justifiez :

  • Molécule : L'Articaïne est la molécule privilégiée car elle présente un faible passage de la barrière placentaire.
  • Vasoconstricteurs : L'adrénaline est indiquée pour assurer une anesthésie efficace et profonde. L'absence d'adrénaline risquerait de provoquer une anesthésie insuffisante, générant douleur et stress endogène (catécholamines) préjudiciables pour le fœtus.
[Sources : 80, 82, 87, 1060]
Question 4 : Prescription (Antalgiques)

Compte tenu de son allergie et de sa grossesse, rédigez l'ordonnance antalgique de première intention (DCI, posologie, fréquence). Justifiez.

Ordonnance :

  • DCI : Paracétamol.
  • Posologie : 1 g par prise.
  • Fréquence : Toutes les 6 heures (soit 4 g/jour maximum), tant que la douleur persiste.

Justifiez : Le Paracétamol est l'antalgique de référence (Palier I), utilisable à tous les stades de la grossesse sans risque tératogène ou fœtotoxique. Les AINS (Ibuprofène) sont formellement contre-indiqués ici pour deux raisons :

  • Terrain allergique : Antécédent d'œdème de Quincke (contre-indication absolue).
  • Grossesse : Formellement contre-indiqués à partir du 6ème mois (24 SA) en raison du risque de fermeture prématurée du canal artériel et de toxicité rénale fœtale (la patiente est à 26 SA).
[Sources : 86, 962, 970]
Question 5 : Prescription (Antibiotiques)

Si une complication infectieuse nécessitait une antibiothérapie, quelles sont les deux familles d'antibiotiques autorisées chez cette patiente ? Justifiez.

Familles autorisées :

  • Les Bêta-lactamines (Pénicillines : Amoxicilline).
  • Les Macrolides (Érythromycine, Spiramycine, Azithromycine).

Justifiez : Ces deux familles d'antibiotiques sont considérées comme sûres pendant la grossesse. L'Amoxicilline est la molécule de première intention. Les cyclines (Tétracyclines) sont contre-indiquées (dyschromies dentaires) à partir du 2ème trimestre.
[Sources : 85, 86]