Cas Clinique N°8 : Pathologie Tumorale Bénigne

Tumeurs des maxillaires et Diagnostic radiologique

ÉNONCÉ : LE TERRAIN

Données signalétiques : Homme de 35 ans.
Comorbidités : Aucune.
Motif de consultation : Découverte fortuite d'une lésion mandibulaire sur un panoramique dentaire réalisé pour bilan. Asymptomatique.
Examen clinique : Légère voussure de la corticale vestibulaire en regard de l'angle mandibulaire droit. Muqueuse saine. Tests de vitalité positifs sur 46, 47. La 48 est absente.
Imagerie (Panoramique et CBCT) : Image radioclaire multiloculaire en "bulles de savon" au niveau de l'angle mandibulaire droit, englobant une 48 incluse en position basse. Rhizalyse des racines de la 47.

Question 1 : Analyse radiologique

Décrivez les caractéristiques radiologiques de la lésion (densité, limites, architecture, rapports) en utilisant la terminologie du référentiel. Justifiez.

Description :

  • Densité : Image radio-claire (ostéolytique).
  • Architecture : Multiloculaire, présentant un aspect caractéristique en « bulles de savon » (ou nid d'abeille).
  • Limites : Bien limitées (bien que la lésion soit agressive, les tumeurs bénignes odontogènes restent généralement bien délimitées par rapport à l'os sain).
  • Rapports : La lésion siège au niveau de l'angle mandibulaire droit, englobe la couronne de la dent 48 incluse en position basse et provoque une rhizalyse (résorption radiculaire) des racines de la dent 47 adjacente.

Justifiez : L'aspect en « bulles de savon » correspond à une lésion volumineuse cloisonnée. La rhizalyse est un signe d'agressivité locale sur les structures dentaires, et l'association à une dent incluse (48) oriente vers une origine odontogène.
[Sources : 25, 27, 1197]

Question 2 : Diagnostics

Quel est votre diagnostic d'intuition principal ? Citez un diagnostic différentiel (kystique) ayant un aspect radiologique proche. Justifiez.

Diagnostic d'intuition principal : Améloblastome.
Diagnostic différentiel (kystique) : Kératokyste (ou Kyste primordial).

Justifiez :

  • Pour l'Améloblastome : C'est la tumeur odontogène épithéliale la plus fréquente. L'âge (3e-4e décennie), le sexe masculin, la localisation (angle mandibulaire), et surtout l'aspect radiologique multiloculaire en « bulles de savon » avec rhizalyse des dents adjacentes sont des arguments majeurs en sa faveur.
  • Pour le Kératokyste : Il partage la localisation préférentielle (angle et ramus) et l'aspect multiloculaire (pour les grandes lésions). Cependant, il a tendance à contourner les racines ou les déplacer plutôt qu'à provoquer des rhizalyses franches, bien que cela reste possible.
[Sources : 27, 56, 1197]
Question 3 : Gravité

Quels sont les deux signes radiologiques décrits qui témoignent de l'agressivité locale de la lésion ? Justifiez.

Les deux signes radiologiques témoignant de l'agressivité locale sont :

  • La rhizalyse (résorption radiculaire) de la 47 : Elle témoigne d'un potentiel de destruction des tissus durs dentaires adjacents, signe d'une lésion active et agressive localement.
  • La soufflure des corticales (voussure clinique) : L'aspect multiloculaire et l'expansion osseuse (corticales amincies ou soufflées) indiquent une croissance tumorale centrifuge qui déforme l'architecture osseuse sans nécessairement rompre la corticale immédiatement (contrairement aux tumeurs malignes).

(Note : L'extension vers le ramus ou le canal mandibulaire serait aussi un signe d'envahissement).
[Sources : 26, 1197]

Question 4 : Bilan préopératoire

La biopsie est-elle indiquée avant l'exérèse complète ? Justifiez.

Indication de biopsie : OUI, la biopsie est indispensable avant l'exérèse complète.

Justifiez : Devant une lésion osseuse volumineuse, multiloculaire et lytique, le diagnostic différentiel entre un kyste (Kératokyste), une tumeur bénigne agressive (Améloblastome, Myxome) ou une lésion maligne est impossible radiologiquement. La nature histologique conditionne l'étendue du geste chirurgical (énucléation simple vs résection avec marges de sécurité/interruptrice). Une exérèse d'emblée sans diagnostic exposerait à un risque de traitement inadapté (récidive ou mutilation inutile).
[Sources : 26, 29, 1182]

Question 5 : Thérapeutique

Quel est le principe du traitement chirurgical de cette lésion (conservateur ou radical) ? Quel est le risque majeur à long terme imposant une surveillance prolongée ? Justifiez.

Principe chirurgical : Résection osseuse (ou exérèse large/interruptrice) avec marges de sécurité (pour les lésions volumineuses ou récidivantes) ou énucléation suivie d'un curetage osseux périphérique soigneux (pour les lésions plus petites, bien que le risque de récidive soit plus élevé). Pour un améloblastome multiloculaire agressif, la résection est souvent privilégiée.

Risque majeur à long terme : La Récidive locale.

Justifiez : L'améloblastome est une tumeur bénigne mais à fort potentiel de récidive locale (agressivité locale importante). Les cellules tumorales peuvent infiltrer les espaces médullaires osseux au-delà des limites radiologiques apparentes. Un suivi clinique et radiologique (panoramique/CBCT) est impératif sur le long terme (plusieurs années).
[Sources : 29, 1197]