Cas Clinique N°9 : Pathologie Hépatique & Hémostase

Cirrhose et Bilan d'hémostase

ÉNONCÉ : LE TERRAIN

Données signalétiques : M. V., 54 ans.
Comorbidités : Cirrhose éthylique stade Child-Pugh B. Varices œsophagiennes connues. Thrombopénie à 65 000/mm³.
Motif de consultation : Avulsions multiples (16, 17, 26) pour parodontite terminale.
Examen clinique : Gingivorragies spontanées, mobilité 3, halitose hépatique.

Question 1 : Physiopathologie

Expliquez les deux mécanismes principaux responsables des troubles de l'hémostase chez le patient cirrhotique (hors thrombopénie). Justifiez.

Mécanismes :

  • Déficit de synthèse des facteurs de coagulation : L'insuffisance hépatocellulaire entraîne une diminution de la production hépatique des facteurs de coagulation, notamment les facteurs vitamine K-dépendants (II, VII, IX, X) et le Facteur V.
  • Hypertension portale (et hypersplénisme) : L'hypertension portale entraîne une séquestration splénique des éléments figurés du sang (hypersplénisme), aggravant la thrombopénie et pouvant causer une leucopénie, tout en favorisant la circulation collatérale et le risque hémorragique par rupture de varices.

(Note : On peut aussi citer la fibrinolyse primitive accrue par défaut de synthèse des inhibiteurs).

Justifiez : La cirrhose se caractérise par une insuffisance hépatocellulaire (diminution des taux de facteur V et de prothrombine) et une hypertension portale. Ces troubles de la coagulation plasmatique s'ajoutent à la thrombopénie pour majorer le risque hémorragique.
[Sources : 720, 726, 759]

Question 2 : Bilan Biologique

Outre la NFS (plaquettes), quels sont les deux examens biologiques de l'hémostase (bilan de coagulation) indispensables à prescrire en préopératoire ? Justifiez.

Examens indispensables :

  • Taux de Prothrombine (TP).
  • Temps de Céphaline Activé (TCA).

(Le dosage du Facteur V est un marqueur spécifique de l'insuffisance hépatocellulaire mais TP/TCA sont les examens de dépistage préopératoire).

Justifiez : L'insuffisance hépatocellulaire induit une baisse du TP (voie extrinsèque) et du facteur V. Le TCA (voie intrinsèque) peut également être allongé. Ce bilan d'hémostase est impératif avant tout geste chirurgical chez le cirrhotique pour évaluer la sévérité de la coagulopathie plasmatique associée à la thrombopénie.
[Sources : 720, 726, 752, 1136]

Question 3 : Pharmacologie

Quelle classe d'antalgiques est formellement contre-indiquée chez ce patient et pourquoi ? Quelle précaution prendre avec le Paracétamol ? Justifiez.

Classe contre-indiquée : Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS).

Justifiez : Les AINS sont formellement contre-indiqués (ou à éviter absolument) chez le patient cirrhotique pour plusieurs raisons :

  • Risque hémorragique : Toxicité gastrique et antiagrégation plaquettaire aggravant le risque de saignement, notamment de rupture des varices œsophagiennes présentes chez ce patient.
  • Risque rénal : Risque de syndrome hépato-rénal par diminution de la filtration glomérulaire.

Précaution Paracétamol : Réduire la posologie à 2 à 3 g par jour maximum, avec des prises espacées de 8 heures, en raison du métabolisme hépatique altéré.
[Sources : 729, 730, 1057, 1068]

Question 4 : Risque opératoire

Évaluez le risque hémorragique lié au taux de plaquettes (65 000/mm³). Une transfusion plaquettaire est-elle systématique pour ce type d'acte ? Justifiez.

Évaluation : Risque hémorragique modéré.
Transfusion : NON, pas systématique.

Justifiez : Selon les données hématologiques :

  • Une thrombopénie entre 50 000 et 100 000/mm³ est considérée comme un risque hémorragique modéré.
  • Les avulsions dentaires sont réalisables sous couvert de précautions locales rigoureuses.
  • La transfusion plaquettaire est généralement réservée aux thrombopénies sévères < 50 000/mm³ ou en cas de saignement non contrôlable par les moyens locaux.
[Sources : 86, 88, 641, 642]
Question 5 : Hémostase locale

Détaillez les moyens d'hémostase locale que vous mettrez en œuvre. L'utilisation de colle biologique est-elle indiquée ? Justifiez.

Moyens d'hémostase :

  • Curetage soigneux des tissus de granulation (inflammatoires et saignants).
  • Mise en place de matériau hémostatique intra-alvéolaire (ex : Collagène, Oxycellulose).
  • Sutures hermétiques (points en X ou en 8) non résorbables ou à résorption lente.
  • Compression mécanique par morsure sur compresse (imbibée ou non d'acide tranexamique) pendant 20 minutes.

Colle biologique : OUI, son utilisation est indiquée.

Justifiez : Chez les patients présentant des anomalies constitutionnelles ou acquises de l'hémostase (ici coagulopathie + thrombopénie) et pour des interventions à risque hémorragique (avulsions multiples), l'utilisation de colles biologiques (fibrine) est recommandée pour parfaire l'hémostase locale en reproduisant la dernière étape de la coagulation et stabiliser le caillot.
[Sources : 653, 1130, 1131, 1147]