Abcès Parodontal - Gestion sans antibiotiques (CNEP 2024)
ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE
Un patient de 52 ans, fumeur (15 cigarettes/jour), sans antécédent médical contributif (ASA 1), consulte en urgence pour une douleur pulsatile et une tuméfaction gingivale localisée au maxillaire droit, apparue il y a 48 heures.
Le patient rapporte une sensation de « dent longue » et une douleur à la mastication sur la 16. Il signale ne pas avoir de fièvre et ne ressent pas de fatigue inhabituelle.
L’examen clinique met en évidence une hygiène bucco-dentaire moyenne. Au niveau de la 16, on observe :
Une tuméfaction gingivale ovoïde, rouge et luisante, située en regard de la racine mésio-vestibulaire, proche de la ligne muco-gingivale.
La tuméfaction est fluctuante à la palpation et une pression digitale provoque l'exsudation de pus par le sulcus.
Données cliniques de la 16 :
Sondage : Poche parodontale de 8 mm en mésio-vestibulaire. Les autres sites de la dent présentent des profondeurs de 4 à 5 mm.
Mobilité : Classe III.
Vitalité pulpaire : La 16 répond positivement aux tests thermiques (froid).
Percussion : Sensibilité positive à la percussion axiale et latérale.
Examen radiographique : Le cliché rétro-alvéolaire de la 16 objective une perte osseuse angulaire (verticale) le long de la racine mésio-vestibulaire atteignant le tiers apical. On note une image radioclaire latérale diffuse en regard de la racine. L'espace desmodontal est élargi. Aucune image de carie ou de restauration défectueuse n'est visible.
Question 1 : Diagnostic
Quel est votre diagnostic précis pour la pathologie affectant la 16 selon la classification de Chicago 2017 ? Justifiez votre réponse en excluant le principal diagnostic différentiel.
Correction
Diagnostic : Abcès Parodontal (chez un patient parodontal).
Exclusion : La vitalité pulpaire est conservée, ce qui élimine une nécrose pulpaire primaire.
Question 2 : Physiopathologie
Décrivez le mécanisme de formation de cette lésion aiguë. Quels sont les facteurs locaux et généraux ayant pu favoriser son apparition chez ce patient ?
Correction
Mécanisme :
Obstruction de l'orifice d'une poche parodontale profonde (ex: calcul, corps étranger) ou modification de la flore bactérienne (virulence).
Accumulation de pus (neutrophiles + bactéries) dans la paroi molle de la poche due à l'impossibilité de drainage naturel.
Destruction rapide du tissu conjonctif et de l'os alvéolaire par l'infiltrat inflammatoire aigu.
Facteurs de risque :
Local : Poche parodontale profonde (8 mm), anatomie radiculaire (furcation potentielle sur 16), tortuosité de la poche.
Général : Tabac (15 cig/j). Altère la réponse immunitaire (PNN) et la vascularisation.
Question 3 : Prise en charge immédiate
Détaillez votre prise en charge de l'urgence au fauteuil. Devez-vous prescrire une antibiothérapie systémique ? Justifiez votre réponse selon les recommandations CNEP SFPIO 2024.
Correction
Geste local (Prioritaire) :
Drainage : Soit par la poche (si ouverte), soit par incision externe de la tuméfaction fluctuante.
Débridement : Instrumentation ultrasonore ou manuelle soigneuse pour éliminer le tartre/corps étranger et permettre l'évacuation du pus.
Irrigation : Antiseptique (Chlorhexidine ou Bétadine) dans la poche.
Ajustement occlusal : Si la dent est en surocclusion (sensation de dent longue) pour soulager la douleur.
Antibiothérapie Systémique : NON.
Justification (CNEP SFPIO 2024 - QC 1) : Le patient est apyrétique et en bonne santé générale (pas d'adénopathie mentionnée, pas de trismus, pas de cellulite extensive). Le traitement local seul suffit.
Prescription : Antalgiques (Paracétamol) + Bain de bouche chlorhexidine 0,12%.
Question 4 : Pronostic et Suivi
Après résolution de la phase aiguë, quelle est la suite de votre plan de traitement ? Quels facteurs influencent le pronostic de conservation de cette dent ?
Correction
Plan de traitement ultérieur :
Réévaluation à 1 semaine (résolution symptômes).
Traitement Parodontal Non Chirurgical (TPNC) global (détartrage/surfaçage complet) car le patient présente probablement une parodontite généralisée sous-jacente.
Réévaluation à 3 mois.
Chirurgie parodontale éventuelle (lambeau d'assainissement ou régénération) si la poche persiste > 5-6 mm.
Facteurs pronostiques de la 16 :
Niveau de perte osseuse : Ici tiers apical (sévère) → Pronostic réservé.
Mobilité : Classe III (défavorable, mais peut réduire après phase aiguë).
Tabac : Facteur de risque majeur d'échec ou de récidive.
Motivation du patient : Arrêt du tabac et observance de l'hygiène.