Cas Clinique N°13 : Parodontite Sévère (Grade C)

Forme Molaire-Incisive - Diagnostic & Antibiothérapie

ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE

Une patiente de 29 ans, non fumeuse, en bonne santé générale, consulte pour l'apparition récente d'un espace entre ses incisives supérieures et une mobilité dentaire qui l'inquiète.

La patiente rapporte que ses dents se sont « déplacées vers l'avant » en quelques mois. L'anamnèse révèle que sa mère a perdu ses dents très jeune (vers 35 ans) pour cause de « déchaussement ».

L’examen clinique met en évidence une hygiène bucco-dentaire correcte (Indice de Plaque = 25 %), contrastant avec la sévérité des destructions tissulaires observées. La gencive est d'aspect inflammatoire modéré. On observe une migration vestibulaire des 11 et 21 avec apparition d'un diastème inter-incisif (éventail).

Le bilan parodontal révèle :

Examen radiographique : Le bilan (statut long-cône) objective des lésions osseuses verticales (angulaires) profondes, symétriques, en « arc de cercle », sur les faces mésiales des premières molaires. On note une alvéolyse horizontale sévère (> 50 % de la hauteur radiculaire) sur le bloc incisif. Le rapport perte osseuse / âge est > 1.

Question 1 : Diagnostic

Quel est votre diagnostic parodontal complet selon la classification de Chicago 2017 ? Justifiez chaque terme de votre diagnostic (Stade, Grade, Étendue, Distribution).

Correction

Diagnostic : Parodontite de Stade IV, Grade C, Généralisée, Distribution Molaire-Incisive.

Justification :

  • Stade IV (Sévérité/Complexité) : Perte osseuse > 50 % (tiers apical), dysfonction masticatoire/traumatisme occlusal secondaire (mobilité + migration dentaire/diastème). Note : Le stade III pourrait être discuté si la migration est mineure, mais la notion de "migration récente" et "diastème" oriente vers le stade IV.
  • Grade C (Progression) : Ratio perte osseuse/âge > 1 (Lésions sévères à 29 ans). Destruction disproportionnée par rapport à la quantité de biofilm (IP 25%).
  • Généralisée : Plus de 30 % des sites atteints (implique molaires + incisives + autres sites profonds décrits).
  • Distribution : Profil classique Molaire-Incisive (lésions verticales typiques sur les 1ères molaires et horizontales sur incisives).
Question 2 : Microbiologie et Étiopathogénie

Quel est le pathogène clé (« Keystone Pathogen ») historiquement et spécifiquement associé à ce tableau clinique ? Décrivez ses facteurs de virulence principaux permettant l'échappement au système immunitaire.

Correction

Pathogène clé : Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) (bactérie capnophile, Gram -).

Facteurs de virulence :

  • Leucotoxine (LtxA) : Détruit les leucocytes (polynucléaires neutrophiles et monocytes), neutralisant la première ligne de défense immunitaire (déficit de phagocytose).
  • Envahissement tissulaire : Capacité à pénétrer l'épithélium gingival et le tissu conjonctif (rendant l'éradication mécanique seule difficile).

Note : La dysbiose inclut aussi souvent Porphyromonas gingivalis dans les stades avancés.

Question 3 : Thérapeutique médicamenteuse

Conformément aux recommandations CNEP SFPIO 2024, une antibiothérapie systémique est-elle indiquée en adjuvant du traitement parodontal non chirurgical pour cette patiente ? Si oui, rédigez l'ordonnance précise (molécules, dosages, durée).

Correction

Indication : OUI.

Justification : Recommandée pour les parodontites de Stade III/IV, Grade C (jeune adulte), avec profil molaire-incisive. L'inadéquation biofilm/destruction justifie le soutien systémique.

Ordonnance (Protocole "Winkelhoff") :

  • Amoxicilline : 500 mg.
  • Métronidazole : 500 mg.
  • Posologie : 1 comprimé de chaque, 3 fois par jour (matin, midi, soir), au cours des repas.
  • Durée : 7 jours.
  • À débuter : Le jour du débridement (surfaçage) ou juste après (phase active).
Question 4 : Stratégie globale

Détaillez les étapes de votre plan de traitement, en incluant la gestion des séquelles esthétiques (migration).

Correction

Phase Systémique/Comportementale (Étape 1) :

  • Explications (génétique, transmissibilité potentielle → dépistage fratrie conseillé).
  • Enseignement hygiène orale strict (EHO).

Phase Étiologique (TPNC - Étape 2) :

  • Surfaçage radiculaire complet (bouche complète idéalement sous 24-48h pour éviter la réinfection ou par quadrants) sous couverture antibiotique.

Réévaluation : À 3 mois.

Phase Chirurgicale (Étape 3 - Si nécessaire) :

  • Traitement des lésions intra-osseuses résiduelles (poches > 6mm) sur les molaires par Régénération Tissulaire (Comblement + Membrane ou Emdogain®).

Phase Fonctionnelle/Esthétique :

  • Orthodontie : Pour fermer le diastème et ingresser les incisives (après assainissement et contrôle de l'inflammation obligatoire).
  • Contention : Indispensable en fin de traitement (parodonte réduit).

Maintenance (TPS - Étape 4) :

  • Rythme rapproché (tous les 3 mois) en raison du Grade C (risque de récidive élevé).