Cas Clinique N°14 : Lésion Inter-Radiculaire

Furcation mandibulaire - Diagnostic, Classification & Régénération

ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE

Un patient de 54 ans, ancien fumeur (sevrage depuis 10 ans), en bonne santé générale (ASA 1), est adressé par son omnipraticien pour la persistance d'une infection au niveau de la première molaire mandibulaire droite (46) malgré un détartrage réalisé il y a 6 mois.

Le patient rapporte des épisodes de gêne gingivale intermittente et de tassements alimentaires dans cette zone, sans douleur aiguë.

L’examen clinique révèle une hygiène bucco-dentaire correcte (Indice de Plaque = 20 %). La gencive marginale en regard de la 46 est inflammatoire, œdématiée et violacée.

Les données cliniques spécifiques à la 46 sont les suivantes :

Sondage parodontal (Sonde droite) : Poche de 7 mm en médio-vestibulaire et de 5 mm en médio-lingual.
Sondage de furcation (Sonde de Nabers) : En vestibulaire, la sonde pénètre horizontalement de 5 mm dans l'espace inter-radiculaire sans ressortir en lingual. En lingual, l'entrée de la furcation n'est pas sondable.
Saignement : Saignement au sondage (BOP+) et léger suintement purulent à la pression de la zone de furcation vestibulaire.
Mobilité : Classe I.
Vitalité pulpaire : Positive aux tests thermiques.

Examen radiographique : Le cliché rétro-alvéolaire de la 46 objective une image radioclaire triangulaire au niveau de la zone de furcation. Le niveau osseux interproximal (mésial et distal) se situe dans le tiers moyen des racines. Les racines sont divergentes et le tronc radiculaire est de hauteur moyenne. Aucune image péri-apicale n'est visible.

Question 1 : Diagnostic et Classification

Quel est votre diagnostic parodontal global selon la classification de Chicago 2017 ? Qualifiez précisément l'atteinte de furcation de la 46 selon les classifications de Hamp (horizontale) et de Tarnow (verticale).

Correction

Diagnostic Global (Chicago 2017) : Parodontite de Stade III, Grade B, Localisée (ou Généralisée).

Justification Stade III : Présence d'une atteinte de furcation de classe II (Hamp) et poche ≥ 6 mm.

Classification de la LIR (46) :

Classification de Hamp (Composante Horizontale) : Classe II.
- Justification : Perte de substance horizontale > 3 mm mais non transfixante (ne traverse pas de part en part).
Classification de Tarnow (Composante Verticale) : Sous-classe B (probablement).
- Justification : Poche de 7 mm (suppose une perte verticale comprise entre 3 et 6 mm par rapport aux collets voisins).

Question 2 : Pronostic et Facteurs anatomiques

Analysez les facteurs anatomiques locaux visibles à la radiographie et décrits cliniquement qui influencent le choix thérapeutique et le pronostic de cette molaire.

Correction

Divergence radiculaire : Racines divergentes = Favorable (permet l'accès pour le curetage et augmente la stabilité).

Hauteur du tronc radiculaire :

Tronc court : Lésion précoce mais accès facile à l'hygiène (favorable pour tunnelisation).
Tronc long : Pronostic plus réservé pour la chirurgie résectrice, mais favorable pour la régénération (contenant).

Profondeur de la lésion : Classe II profonde (5 mm) = Pronostic favorable à la régénération si l'anatomie est contenante.

Vitalité : Positive = Élimine une complication endodontique primaire, simplifie le plan de traitement (pas de dépulpation nécessaire pour hémisection dans l'immédiat).

Question 3 : Stratégie Thérapeutique

Après réévaluation de la thérapeutique initiale (TPNC), la lésion de furcation persiste à l'identique. Discutez des différentes options chirurgicales conservatrices envisageables pour cette 46. Quelle est la thérapeutique de première intention recommandée par la littérature pour ce type de lésion mandibulaire ?

Correction

Options envisageables (Discussion) :

Lambeau d'assainissement (OFD) : Accès visuel pour débridement. Souvent insuffisant pour combler une classe II profonde.
Tunnelisation : Indiquée si tronc radiculaire court et racines divergentes. Expose la furcation pour le brossage interdentaire. Risque de carie radiculaire.
Techniques Résectrices (Hémisection/Amputation) : Plutôt réservées aux échecs de régénération ou fracture/carie d'une racine. Mutilant (nécessite endo + prothèse).
Régénération Parodontale (RTG/RTI) : Option de première intention.

Choix thérapeutique (Gold Standard) : Régénération Tissulaire (RTG ou RTI).

Justification : Les lésions de furcation de Classe II mandibulaires répondent favorablement aux techniques de régénération (Membrane ou Dérivés de la Matrice Amélaire +/- Comblement). L'objectif est la fermeture de la furcation ou sa conversion en Classe I nettoyable.
Note : Contrairement aux molaires maxillaires (pronostic réservé en régénération), la molaire mandibulaire présente un taux de succès élevé.

Question 4 : Maintenance

Quel protocole de maintenance spécifique instaurez-vous pour ce site si une chirurgie est réalisée ?

Correction

Fréquence : Trimestrielle (tous les 3 mois) la première année.

Spécificité du site :

Éviter le sondage traumatique de la zone régénérée pendant 6 mois.
Surveillance radiographique stricte.
Adaptation de l'hygiène : Si fermeture incomplète (Classe I résiduelle), prescription de brossettes interdentaires adaptées ou cure-dents de section triangulaire pour nettoyer l'entrée de la furcation.
Contrôle de la vitalité (risque de nécrose tardive post-chirurgicale).