Cas Clinique N°17 : Parodontite de Stade IV

Diagnostic, Facteurs de risque & Traitement global

ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE

Un patient de 45 ans, fumeur (20 cigarettes/jour depuis 20 ans), diabétique de type 2 (sous Metformine, dernier bilan HbA1c à 8,2 %), consulte pour une mobilité dentaire croissante et l'apparition récente d'un espace entre ses incisives maxillaires (« dents qui s'écartent »).

L'anamnèse révèle l'absence de suivi bucco-dentaire depuis 5 ans.

L'examen clinique met en évidence une inflammation gingivale généralisée, érythémateuse et œdématiée. L'indice de plaque (IP) est de 85 % et le saignement au sondage (BOP) de 60 %.

On note une vestibulo-version des 11 et 21 avec un diastème secondaire, ainsi qu'une migration de la 12.

Le sondage parodontal révèle des profondeurs de poche (PPD) généralisées supérieures à 6 mm, atteignant 9 mm sur les molaires.

Les mobilités dentaires sont de Grade 2 (Miller) sur 11, 21, 16, 26 et de Grade 3 sur 46 et 36.

La 46 présente une atteinte de la furcation, la sonde de Nabers pénétrant de part en part.

Le bilan long-cône objective une alvéolyse horizontale généralisée sévère dépassant le tiers moyen des racines, associée à des défauts verticaux (infra-osseux) sur les dents 16, 26, 46. Le ratio perte osseuse/âge sur la dent la plus atteinte (16) est estimé à 1,3.

Question 1 : Diagnostic
Quel est votre diagnostic parodontal précis selon la classification de Chicago 2017 ? Justifiez votre réponse en détaillant chaque critère (Stade, Grade, Étendue).

Correction

  • Diagnostic : Parodontite de Stade IV, Grade C, Généralisée. [Source 1284, 1298, 1223]
  • Justification :
    • Stade IV (Sévérité/Complexité) :
      • Perte d'attache clinique (CAL) ≥ 5 mm et alvéolyse atteignant le tiers apical [Source 1284].
      • Complexité majeure : Profondeur de poche ≥ 6 mm, dysfonction masticatoire potentielle, et surtout besoin de réhabilitation complexe dû à la migration dentaire pathologique (diastème secondaire, vestibulo-version) et aux mobilités ≥ 2 [Source 1285].
      • Note : C'est un cas de Type 2 (migration dentaire) selon la subdivision des Stades IV du Référentiel [Source 1303].
    • Grade C (Progression Rapide) :
      • Critère direct : Ratio Perte Osseuse / Âge > 1,0 (Ici 1,3) [Source 1223, 1270].
      • Facteurs modifiants : Tabagisme ≥ 10 cig/jour (20 cig/j) ET Diabète non équilibré (HbA1c ≥ 7 %, ici 8,2 %) [Source 1270].
      • Destruction disproportionnée par rapport à l'âge.
    • Étendue : Généralisée (> 30 % des sites atteints).
Question 2 : Facteurs de risque
Analysez les facteurs de risque présents et expliquez leur impact biologique sur la progression de la maladie et la réponse aux traitements.

Correction

  • Tabac (Facteur majeur) :
    • Altération de la vascularisation (vasoconstriction masquant le saignement) et de la réponse immunitaire (fonction des polynucléaires neutrophiles altérée).
    • Risque de perte osseuse accru et réponse au traitement réduite (notamment chirurgical et régénératif) [Source 1310, 836].
  • Diabète non équilibré (HbA1c = 8,2 %) :
    • Relation bidirectionnelle : l'hyperglycémie favorise l'inflammation parodontale (AGEs/RAGEs, stress oxydatif) et l'infection parodontale déséquilibre la glycémie [Source 630, 1187].
    • Retard de cicatrisation et risque infectieux accru [Source 632].
  • Facteurs locaux :
    • Traumatisme occlusal secondaire (migration, mobilité) aggravant la destruction sur un parodonte réduit [Source 1285].
Question 3 : Stratégie thérapeutique
Quelle est votre stratégie thérapeutique globale ? Détaillez les étapes en vous basant sur les recommandations EFP/CNEP, en précisant la gestion de l'urgence et la prescription médicamenteuse éventuelle.

Correction

Le plan de traitement suit les 4 étapes de l'EFP [Source 1287, 1300] :

  • Étape 1 : Contrôle des facteurs de risque et hygiène (TPNC phase 1) :
    • Sevrage tabagique (conseil minimal, substituts nicotiniques) [Source 859].
    • Équilibre du diabète (lettre au médecin traitant) [Source 133].
    • Enseignement à l'hygiène orale (EHO) et détartrage supra-gingival.
    • Gestion de l'urgence/Confort : Contention parodontale des dents mobiles (Grade 2/3) pour le confort et éviter l'avulsion accidentelle avant instrumentation [Source 1290, 919].
  • Étape 2 : Traitement Parodontal Non Chirurgical (TPNC phase 2) :
    • Surfaçage/Débridement sous-gingival des poches ≥ 4 mm.
    • Prescription ATB (CNEP 2024) : Indiquée ici car Parodontite Stade IV Grade C chez un patient diabétique mal contrôlé et fumeur (profil à risque).
    • Protocole : Amoxicilline 500mg + Métronidazole 500mg (3x/j pendant 7 jours) [Source 12, 821, 835].
  • Réévaluation (à 3 mois) :
    • Objectifs : PPD ≤ 4 mm sans BOP, FMPS < 20%.
    • Si inflammation persistante : ré-instrumentation.
  • Étape 3 : Traitements complémentaires :
    • Chirurgie (lambeaux d'accès ou régénération) sur les poches résiduelles ≥ 6 mm [Source 1311].
    • Traitement orthodontique possible seulement après assainissement parodontal complet pour corriger les migrations (Type 2) [Source 1303, 1312].
  • Étape 4 : Maintenance (TPS) :
    • Suivi rapproché (tous les 3 mois) vu le profil de risque élevé (PRA) [Source 891].
Question 4 : Analyse de la 46 et Options
Le patient souhaite conserver sa dent 46. Analysez la lésion inter-radiculaire (LIR) de cette dent et discutez des options thérapeutiques de conservation selon les classifications de Hamp et Tarnow.

Correction

  • Analyse de la LIR :
    • Sonde traverse de part en part = Classe III de Hamp (Lésion complète) [Source 786, 1358].
    • Pronostic sombre (perte osseuse sévère, mobilité 3).
  • Options thérapeutiques (Conservation) :
    • Régénération : CONTRE-INDIQUÉE pour une Classe III [Source 793, 1358].
    • Techniques résectrices :
      • Hémisection : Séparation des racines pour en conserver une (si l'une est saine et traitable endodontiquement).
      • Tunnelisation : Création d'un espace accessible au brossage inter-radiculaire (si tronc radiculaire court et racines divergentes). C'est l'option la plus conservatrice si l'anatomie le permet [Source 791, 1358].
    • Avulsion : Probable ici vu la mobilité Grade 3 et le contexte (diabète/tabac qui compromettent la cicatrisation complexe) [Source 1293].