Pathologie gingivale non induite par la plaque (Thème D)
ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE
Un patient de 64 ans, non fumeur, traité pour une hypertension artérielle sévère depuis 6 mois, consulte pour une augmentation de volume de ses gencives qu'il qualifie de « disgracieuse » et qui gêne sa mastication.
À l'anamnèse médicale, le patient indique la prise quotidienne de Nifédipine (inhibiteur calcique) et ne rapporte aucune autre pathologie générale.
L'examen clinique révèle un accroissement gingival généralisé, plus marqué dans les secteurs antérieurs maxillaires et mandibulaires. La gencive apparaît ferme, lobulée, recouvrant le tiers cervical, voire la moitié des couronnes cliniques par endroits.
L'indice de plaque (IP) est de 65 % et le saignement au sondage (BOP) est de 40 %.
Le sondage parodontal met en évidence des profondeurs de poche (PPD) de 5 à 7 mm en vestibulaire, sans perte d'attache clinique correspondante (jonction émail-cément située coronairement au niveau osseux mais recouverte par la gencive).
Le bilan radiographique long-cône ne montre aucune alvéolyse significative ; le niveau osseux est situé à 1-2 mm de la jonction émail-cément (JEC) estimée.
Question 1 : Diagnostic
Quel est votre diagnostic complet concernant l'état gingival de ce patient ? Justifiez votre réponse en précisant le lien entre la pathologie générale et le tableau clinique.
Correction
Diagnostic :Accroissement gingival d'origine médicamenteuse associé à une inflammation gingivale induite par la plaque [Source 6, 1153].
Justification :
Anamnèse : Prise de Nifédipine (Inhibiteur calcique), molécule reconnue pour induire des accroissements gingivaux [Source 6, 170, 1153].
Chronologie : Apparition dans les délais classiques (1 à 3 mois après début du traitement) [Source 1153].
Clinique : Aspect ferme, lobulé, recouvrant les couronnes (pseudo-poches) sans perte d'attache ni alvéolyse (ce qui exclut la parodontite) [Source 6, 1153].
Facteur aggravant : Présence de plaque (IP 65%) et d'inflammation (BOP 40%) superposées à la fibrose [Source 1153].
Question 2 : Physiopathologie
Expliquez la physiopathologie de cette lésion en décrivant le rôle respectif du médicament et du biofilm bactérien.
Correction
Mécanisme médicamenteux :
Action sur les fibroblastes gingivaux chez des patients génétiquement prédisposés [Source 6].
Altération du gradient intracellulaire de calcium entraînant une diminution de la sécrétion de collagénases (MMP) et une augmentation des inhibiteurs tissulaires (TIMP) [Source 1153].
L'accumulation de plaque favorisée par la morphologie (pseudo-poches difficiles à nettoyer) induit une réaction inflammatoire [Source 6].
L'inflammation amplifie l'accroissement gingival en majorant l'œdème et en stimulant la prolifération fibroblastique [Source 1153].
Question 3 : Prise en charge initiale
Détaillez votre prise en charge thérapeutique initiale (non chirurgicale). Quelle démarche spécifique devez-vous entreprendre concernant le traitement médical du patient ?
Correction
1. Étiologique parodontale (Phase hygiénique) :
Enseignement à l'hygiène orale (EHO) : Rigoureux, avec brossettes interdentaires adaptées, pour réduire l'inflammation [Source 1155].
Détartrage/Surfaçage (Débridement) : Élimination des facteurs de rétention de plaque (tartre) pour réduire la composante inflammatoire de l'accroissement [Source 1156].
2. Gestion médicale (Démarche spécifique) :
Consultation avec le médecin traitant/cardiologue : Prise de contact indispensable [Source 1155].
Objectif : Demander une substitution médicamenteuse (remplacement de la Nifédipine par une autre classe d'antihypertenseurs n'induisant pas d'accroissement, si l'état général le permet) [Source 1155].
Note : La substitution peut permettre une régression partielle de la lésion.
Question 4 : Chirurgie et Protocole
Après 3 mois, l'inflammation a diminué mais l'excès tissulaire persiste, gênant l'hygiène. Quelle technique chirurgicale préconisez-vous ? Décrivez succinctement les temps opératoires.
Correction
Technique de choix :Gingivectomie à biseau interne [Source 1156, 1159].
Justification : Permet d'éliminer la fausse poche (tissu en excès) tout en désépaississant le tissu pour retrouver une architecture physiologique, sans toucher à l'os (pas d'alvéolyse).
Temps opératoires [Source 1157, 1158] :
Anesthésie locale.
Repérage : Marquage de la profondeur des poches (points sanglants) pour dessiner la ligne d'incision.
Incision : À biseau interne (lame 15/15C), festonnée, jusqu'au contact dentaire, pour exciser la paroi interne de la poche et le tissu en excès.
Élimination : Exérèse de la collerette gingivale excisée.
Gingivoplastie : Harmonisation de l'épaisseur et des contours (à la lame ou aux ciseaux à gencive).
Hémostase/Pansement : Compression ou pose d'un pansement parodontal.
Pronostic : Risque de récidive élevé, surtout si la substitution médicamenteuse n'a pas été possible ou si le contrôle de plaque reste insuffisant [Source 1159].