Sujet jeune - Diagnostic, Facteurs de risque & Thérapeutique
ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE
Un patient de 28 ans, fumeur (10 cigarettes/jour), sans antécédent médical contributif, consulte pour l'apparition récente d'un espace entre ses incisives supérieures et une mobilité dentaire qu'il juge inquiétante.
L’anamnèse révèle des antécédents familiaux de perte dentaire précoce chez la mère et le frère du patient. Le patient rapporte des saignements spontanés et une halitose, mais ne signale aucune douleur aiguë.
L’examen clinique met en évidence une hygiène bucco-dentaire moyenne (Indice de Plaque = 55 %). On note une migration vestibulaire des incisives maxillaires avec apparition d'un diastème (éventail antérieur). La gencive apparaît œdématiée et cyanosée par endroits, mais fibrotique dans d'autres secteurs.
Le bilan parodontal révèle :
Sondage : Profondeurs de poche (PPD) généralisées comprises entre 5 et 9 mm, particulièrement marquées au niveau des premières molaires et des incisives.
Saignement : Indice de saignement (BOP) > 60 %.
Lésions spécifiques :
Sur la 46 : Poche de 9 mm en mésial.
Sur la 21 : Poche de 8 mm en distal.
Mobilité : Classe II sur 11 et 21.
Vitalité : La vitalité de l'ensemble des dents est conservée.
Bilan radiographique : Le bilan long-cône objective une alvéolyse généralisée sévère. On note des défauts infra-osseux verticaux profonds en mésial des premières molaires (16, 26, 36, 46) et au niveau du groupe incisif. La perte osseuse atteint le tiers apical sur la 46. Le rapport perte osseuse / âge est > 1.
Question 1 : Diagnostic
Quel est votre diagnostic parodontal précis selon la classification de Chicago 2017 ? Justifiez chaque composante de votre réponse.
Correction
Diagnostic : Parodontite de Stade IV, Grade C, Généralisée.
Justification :
Stade IV (Sévérité/Complexité) : Perte d'attache clinique > 5 mm, alvéolyse atteignant le tiers apical, présence de migrations dentaires secondaires (éventail antérieur) et dysfonction masticatoire potentielle (mobilité classe II).
Grade C (Progression) : Ratio % Alvéolyse / Âge > 1 (Patient de 28 ans avec perte osseuse > 33%). Facteur modifiant : Tabac (10 cig/j). Antécédents familiaux suggérant une susceptibilité génétique. Destruction disproportionnée par rapport à l'âge.
Distribution : Généralisée (> 30% des sites atteints), avec un pattern incisivo-molaire marqué caractéristique des anciennes formes "agressives".
Question 2 : Physiopathologie
Analysez les facteurs de risque locaux et généraux présents chez ce patient et expliquez leur impact sur la progression de la maladie.
Correction
Tabac (Facteur majeur) : 10 cig/j. Altère la vascularisation (masque l'inflammation), diminue la chimiotaxie et la phagocytose des PNN, augmente la production de cytokines pro-inflammatoires (TNF-a, IL-1, IL-6). Facteur de risque de grade C.
Génétique (Susceptibilité) : Antécédents familiaux (mère/frère). Possible polymorphisme de l'IL-1 ou dysfonction des neutrophiles favorisant une réponse inflammatoire exacerbée et une destruction rapide.
Dysbiose (Facteur étiologique) : Présence probable du complexe rouge (P. gingivalis) et surtout d'Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) souvent associé à ce tableau clinique chez le sujet jeune.
Facteurs locaux : Migration dentaire créant des trauma occlusaux secondaires (aggravant la mobilité).
Question 3 : Thérapeutique globale
Détaillez votre plan de traitement global par étapes. Précisez votre protocole pour la thérapeutique non chirurgicale (TPNC) en incluant, le cas échéant, la prescription médicamenteuse selon les recommandations CNEP SFPIO 2024.
Information sur le caractère infectieux et la transmissibilité.
Étape 2 : Causale / TPNC
Détartrage et Surfaçage radiculaire (Débridement) complet (bouche complète ou par quadrants).
Antibiothérapie (OUI) : Indiquée ici selon CNEP SFPIO 2024 car : Parodontite Stade III/IV chez un adulte jeune + Grade C + Inadéquation plaque/destruction.
Protocole : Amoxicilline 500 mg + Métronidazole 500 mg (3 fois/jour pendant 7 jours), à débuter le jour du débridement.
Étape 3 : Réévaluation à 2-3 mois.
Étape 4 : Correctrice (Chirurgie) si poches résiduelles > 5-6 mm.
Étape 5 : Maintenance (TPS) : Fréquence rapprochée (tous les 3 mois) vue le risque élevé (Grade C, Tabac).
Question 4 : Thérapeutique chirurgicale
À l'issue de la réévaluation, une poche résiduelle de 8 mm persiste en mésial de la 46 associée à un défaut infra-osseux à 3 parois. Discutez des options thérapeutiques chirurgicales pour cette lésion.
Correction
Analyse du défaut : Défaut infra-osseux (vertical) profond à 3 parois. C'est la configuration idéale pour la régénération.
Objectif : Gain d'attache, comblement osseux, réduction de la poche.
Techniques de choix (Régénération) :
RTI (Régénération Tissulaire Induite) : Utilisation de Dérivés de la Matrice Amélaire (Emdogain®).
Protocole chirurgical : Lambeau de préservation papillaire (MIST ou M-MIST) pour optimiser la stabilité du caillot et l'esthétique/fermeture primaire.
Note : Le tabac est une contre-indication relative/facteur de risque d'échec pour la régénération. Le sevrage est impératif pour optimiser le résultat.