Un patient de 52 ans, fumeur (15 cigarettes/jour), sans autre antécédent médical, consulte en urgence pour une douleur à la mastication sur la première molaire mandibulaire droite (46), associée à un goût désagréable intermittent.
L'examen clinique général révèle une hygiène bucco-dentaire moyenne (Indice de Plaque = 55 %) et une inflammation gingivale généralisée.
Au niveau de la dent 46 :
La dent est porteuse d'une restauration occlusale en amalgame volumineuse et ancienne.
La gencive marginale est érythémateuse et œdématiée.
Le test de sensibilité pulpaire (froid et électrique) est négatif.
La percussion axiale est positive (douloureuse).
Le sondage parodontal révèle une poche étroite de 9 mm en mésio-vestibulaire, alors que les autres sites de la dent sondent à 4-5 mm.
On note une légère mobilité de classe I.
La radiographie rétro-alvéolaire de la 46 montre une image radio-claire péri-apicale englobant la racine mésiale, se prolongeant coronairement le long de la face mésiale de la racine pour rejoindre la crête osseuse (image en « J »). On note également une alvéolyse horizontale généralisée atteignant le tiers moyen des racines sur le reste de la denture.
Question 1 : Diagnostic
Quel est votre diagnostic précis pour la dent 46 selon la classification de Chicago 2017 ? Justifiez votre réponse en expliquant les voies de communication possibles entre l'endodonte et le parodonte.
Correction
Diagnostic :Lésion endo-parodontale avec parodontite de Grade 3 (chez un patient parodontal) [Source 197, 925].
Note : La classification de 2017 distingue les lésions avec ou sans parodontite. Ici, l'alvéolyse généralisée indique un patient parodontal. Le Grade 3 correspond à une poche profonde impliquant > 1 site ou atteignant l'apex [Source 925].
Justification :
Nécrose pulpaire : Test de vitalité négatif + lésion apicale [Source 927].
Atteinte parodontale : Poche profonde (9 mm) communiquant avec l'apex (image en J) [Source 927].
Voies de communication (Physiopathologie) :
Foramen apical (voie principale).
Canaux accessoires ou latéraux (souvent dans la zone de furcation).
Tubuli dentinaires (si dénudés par la maladie parodontale) [Source 923].
Question 2 : Diagnostic Différentiel
Quel diagnostic différentiel majeur devez-vous écarter impérativement avant tout traitement ? Quel examen clinique spécifique vous permettrait de l'orienter ?
Correction
Diagnostic à écarter :Fracture/Fêlure radiculaire verticale [Source 197, 925].
Pourquoi ? Une fracture verticale donne souvent une poche étroite et profonde similaire et une image en J, mais le pronostic est l'extraction immédiate (la dent est perdue).
Examen spécifique :
Sondage minutieux (poche très étroite en "cheminée" typique de la fêlure vs poche plus large pour la lésion endo-paro).
Transillumination.
Coloration au bleu de méthylène après accès à la chambre pulpaire ou chirurgie exploratrice si doute [Source 929].
Question 3 : Prise en charge thérapeutique
Décrivez votre prise en charge thérapeutique pour cette dent, étape par étape, en précisant la chronologie des interventions (endodontique et parodontale).
Correction
Le traitement est combiné (endo + paro) et souvent concomitant [Source 198, 931].
Phase d'urgence (si abcès/douleur) : Drainage si collection purulente, désocclusion de la dent pour soulager la péri-apicite [Source 189].
Traitement Endodontique (Prioritaire) :
Dépose de l'amalgame, reconstitution pré-endodontique (pour l'asepsie).
Traitement canalaire complet (nettoyage, mise en forme, obturation étanche). C'est l'étape clé pour éliminer la source infectieuse principale [Source 931].
Traitement Parodontal Non Chirurgical (Concomitant) :
Détartrage et surfaçage radiculaire (TPNC) de la poche de 9 mm pour éliminer le tartre et le biofilm [Source 931].
Note : Ne pas réaliser de chirurgie à ce stade.
Réévaluation :
À 3 mois. On attend la cicatrisation osseuse et la fermeture de la poche parodontale induite par le traitement endodontique [Source 198, 931].
Question 4 : Chirurgie secondaire
À 6 mois, la poche parodontale persiste à 7 mm avec saignement au sondage, malgré la cicatrisation apparente de la lésion péri-apicale à la radio. La lésion osseuse est circonférentielle à 2 parois. Quelle option chirurgicale envisagez-vous ?
Correction
Si la lésion apicale guérit (succès endo) mais que le défaut parodontal persiste (échec paro localisé) :
Indication : Défaut intra-osseux résiduel profond (ici 2 parois, circonférentiel) sur une dent dont l'infection endodontique est contrôlée.
Technique : Lambeau d'accès (préservation papillaire si possible), curetage méticuleux du tissu de granulation, conditionnement radiculaire, mise en place d'un biomatériau +/- membrane, sutures hermétiques [Source 778, 782].
Facteur limitant : Le tabac (15 cig/j) est une contre-indication relative majeure à la régénération, le sevrage doit être tenté ou le pronostic revu à la baisse (passage en lambeau d'assainissement simple) [Source 351].