Cas Clinique N°22 : Frein Labial Maxillaire

Chirurgie des freins - Anomalies muco-gingivales / Orthodontie

ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE

Un patient de 11 ans est adressé par son orthodontiste pour l'évaluation de son frein labial supérieur médian avant la fermeture d'un diastème inter-incisif.

L'examen clinique révèle la persistance d'un diastème entre 11 et 21 malgré l'éruption des canines permanentes.

À l'inspection, le frein apparaît volumineux.

Le test de traction de la lèvre supérieure provoque une ischémie (blanchiment) de la papille rétro-incisive palatine et un déplacement de la gencive marginale des dents 11 et 21.

Le sondage parodontal est physiologique, mais l'hygiène est rendue difficile au niveau inter-incisif par la présence de ce frein hypertrophique.

Question 1 : Classification de Placek
Comment classez-vous ce frein selon la classification de Placek (1974) ? Justifiez votre réponse à l'aide des signes cliniques décrits.

Correction

  • Classification : Attache interdentaire (ou insertion transpapillaire) [Source 67].
  • Justification :
    • L'insertion se fait au sommet du septum gingival et se confond avec la papille bunoïde (rétro-incisive).
    • Le test de traction est positif avec répercussion jusqu'au palais (ischémie papille palatine) [Source 67].
    • Association typique avec la persistance du diastème inter-incisif [Source 67].
Question 2 : Définitions et Choix Thérapeutique
Définissez les termes « Frénotomie » et « Frénectomie ». Quelle intervention est indiquée dans ce cas clinique précis ? Justifiez.

Correction

  • Frénotomie : Élimination partielle (superficielle) du frein. Elle est indiquée pour un frein à insertion superficielle muqueuse [Source 66].
  • Frénectomie : Ablation chirurgicale totale du frein, incluant souvent une désinsertion périostée profonde. Elle est indiquée pour corriger une anomalie anatomique avec insertion profonde [Source 65, 66].
  • Choix pour ce cas : Frénectomie.
    • Justification : Le frein présente une insertion transfixiante (périostée profonde) connectée à la papille palatine. Une simple incision superficielle (frénotomie) serait insuffisante pour éliminer la traction musculaire et permettre la fermeture stable du diastème [Source 66, 71].
Question 3 : Indications
Quelles sont les indications générales de la chirurgie des freins (au-delà du cas présent) ?

Correction

Les indications de la chirurgie des freins sont [Source 68, 69] :

  1. Parodontales : Traction néfaste sur la gencive marginale (ouverture du sillon, récession) ou entrave à l'hygiène orale (surtout si absence de tissu kératinisé).
  2. Orthodontiques : Frein hypertrophique associé à la persistance d'un diastème (après éruption des canines).
  3. Esthétiques : Frein nuisant à l'esthétique du sourire (sourire gingival).
  4. Fonctionnelles (Frein lingual) : Limitation de la mobilité linguale (ankyloglossie), troubles de la phonation/déglutition.
Question 4 : Protocole opératoire
Décrivez chronologiquement le protocole opératoire de l'intervention choisie pour ce patient.

Correction

  1. Anesthésie : Para-apicale vestibulaire + rappel palatin (papille rétro-incisive) [Source 69].
  2. Immobilisation : Saisie du frein par des précelles autobloquantes hémostatiques [Source 69].
  3. Incisions : De part et d'autre de l'attache sur la gencive pour former un triangle (ou losange). Incision jusqu'au contact osseux [Source 70].
  4. Exérèse : Résection des tissus du losange et, pour la frénectomie, désinsertion des fibres profondes à la curette ou lame au contact osseux (suture intermaxillaire) [Source 70, 71].
  5. Dissection : Aux ciseaux ou à la lame sur la face interne de la lèvre pour relâcher les tensions.
  6. Sutures : Points discontinus (simples ou en « O ») ou surjet, avec du fil résorbable (ex: 6/0), en allant de la profondeur vers la superficie (lèvre vers gencive) [Source 70].