Chirurgie Plastique Parodontale - Modification du Phénotype
ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE
Un patient de 24 ans, non fumeur, en bonne santé générale, est adressé par son orthodontiste avant la mise en place d'un traitement multi-attaches pour la correction d'un encombrement incisif mandibulaire.
Le patient rapporte une gêne au brossage au niveau des incisives inférieures, décrivant la gencive comme « fragile et sensible ».
L'examen clinique met en évidence :
Un parodonte de phénotype fin et festonné généralisé.
Au niveau des 31 et 41 : une absence quasi-totale de gencive attachée (hauteur de tissu kératinisé < 1 mm). La muqueuse alvéolaire mobile est située à proximité immédiate de la marge gingivale.
Un test de traction de la lèvre inférieure (test de traction) positif, provoquant une ischémie et une mobilisation de la marge gingivale sur 31 et 41.
La présence d'un frein labial à insertion haute.
Un vestibule peu profond en regard du bloc incisif mandibulaire.
L'indice de plaque (IP) est de 15 % (contrôle de plaque globalement satisfaisant), mais on note une inflammation marginale localisée sur 31 et 41 (BOP positif).
Le sondage parodontal est physiologique (≤ 3 mm), sans perte d'attache interproximale.
Le bilan radiographique ne montre aucune alvéolyse.
Question 1 : Analyse du risque et Indications
Qualifiez le risque parodontal pour les dents 31 et 41 dans le contexte du traitement orthodontique envisagé. Justifiez la nécessité d'une intervention parodontale pré-orthodontique.
Correction
Risque : Risque élevé d'apparition ou d'aggravation de récessions gingivales et de déhiscences osseuses [Source 1152].
Justification de l'intervention (Indications) :
Phénotype fin : Le mouvement orthodontique (vestibulo-version) sur un parodonte fin est un facteur de risque majeur de récession [Source 1152].
Déficit de Tissu Kératinisé (TK) : L'absence de TK (< 1 mm) et la traction des freins/muscles compromettent le contrôle de plaque (douleur au brossage) et favorisent l'inflammation, facteur déclenchant de la récession [Source 1152].
Renfort tissulaire : Nécessité d'augmenter l'épaisseur et la hauteur de la gencive attachée pour « encaisser » le mouvement orthodontique [Source 1152].
Question 2 : Techniques et Choix Thérapeutique
Citez les différentes techniques chirurgicales disponibles pour augmenter la hauteur et l'épaisseur de tissu kératinisé. Laquelle est la plus indiquée (« Gold Standard ») dans ce cas précis (secteur mandibulaire, objectif fonctionnel) ? Justifiez votre choix.
Substituts xénogéniques/collagéniques (moins performants pour le volume que l'autogreffe) [Source 1154].
Technique de choix :Greffe Épithélio-Conjonctive (GEC) [Source 1153].
Justification :
C'est la technique de référence pour augmenter la hauteur et l'épaisseur de tissu kératinisé [Source 1153].
Elle permet l'approfondissement du vestibule (indiqué ici car vestibule peu profond).
L'aspect inesthétique (blanc nacré, « rustine ») n'est pas une contre-indication au niveau mandibulaire (zone peu visible) où l'objectif est purement fonctionnel [Source 1153, 1131].
Question 3 : Protocole Opératoire de la GEC
Décrivez les temps opératoires principaux de la technique chirurgicale choisie (site receveur et site donneur).
Correction
Préparation du site receveur (Mandibule) [Source 1127, 1128] :
Anesthésie locale.
Incision horizontale intra-sulculaire ou juxta-marginale (au niveau de la jonction muco-gingivale selon l'objectif).
Dissection en épaisseur partielle (conservation du périoste) pour préparer un lit vasculaire récepteur immobile.
Sutures du lambeau muqueux en position apicale (approfondissement du vestibule).
Prélèvement du site donneur (Palais) [Source 1129] :
Prélèvement d'un greffon épithélio-conjonctif au niveau de la muqueuse palatine (prémolaires/molaires), en respectant l'artère palatine.
Protection du site donneur (plaque palatine ou pansement compressif/hémostatique).
Mise en place du greffon [Source 1130] :
Adaptation du greffon sur le lit périosté receveur (élimination du tissu adipeux).
Immobilisation stricte par sutures (points séparés ou en croix) pour plaquer le greffon contre le périoste (revascularisation plasmatique puis anastomose).
Question 4 : Objectifs et Suivi
Quels sont les objectifs tissulaires attendus à long terme après cicatrisation pour valider le succès de cette intervention ?
Correction
Critères de succès :
Augmentation de la hauteur de gencive attachée kératinisée (> 2 mm) [Source 1153].
Augmentation de l'épaisseur tissulaire (modification du phénotype vers un biotype épais) [Source 1153].
Approfondissement du vestibule.
Arrêt de la traction des freins sur la marge gingivale.
Possibilité pour le patient de réaliser un brossage efficace sans douleur.
Stabilité : Les résultats de la GEC sont très stables dans le temps, avec parfois une amélioration du recouvrement par « creeping attachment » (attache rampante) [Source 1131].