Cas Clinique N°26 : Lésions Endo-Parodontales

Traitement pluridisciplinaire / Lésions Endo-Parodontales

ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE

Un patient de 54 ans, fumeur (10 cigarettes/jour), sans autre antécédent médical, consulte pour une douleur localisée au niveau de la première molaire mandibulaire droite (46). Il rapporte une sensation de « dent longue » et une gêne à la mastication depuis quelques jours.

L'examen clinique général révèle une hygiène bucco-dentaire moyenne et une parodontite de stade III généralisée stabilisée (traitée il y a 2 ans).

Au niveau de la dent 46 :

La dent présente une restauration coronaire volumineuse en composite.
La gencive marginale est érythémateuse et une légère suppuration est exprimée au niveau du collet lors de la palpation.
Le test de vitalité pulpaire (électrique et au froid) est négatif.
La percussion axiale est positive (douloureuse).
Le sondage parodontal met en évidence une poche profonde de 9 mm en mésio-vestibulaire, atteignant l'apex, tandis que les autres sites de la dent présentent des profondeurs de sondage de 3 à 4 mm.
La mobilité est de classe I (Miller).

La radiographie rétro-alvéolaire de la 46 objective une image radio-claire péri-apicale englobant la racine mésiale, se prolongeant coronairement le long de la face mésiale de la racine pour rejoindre la crête osseuse (image en « J »). Une alvéolyse horizontale est visible sur les dents adjacentes.

Question 1 : Diagnostic

Quel est votre diagnostic précis pour la dent 46 selon la classification de Chicago 2017 ? Justifiez votre réponse en détaillant les signes cliniques et radiographiques collectés.

Correction

Diagnostic : Lésion endo-parodontale avec parodontite de Grade 3 (chez un patient parodontal) [Source 925, 197].
- Note de classification : La classification 2017 distingue les LEP sur parodonte sain ou réduit (Grade 1 à 3 selon la profondeur de poche). Ici, le patient a une parodontite (alvéolyse généralisée). Le Grade 3 signifie une poche profonde atteignant l'apex [Source 925].
Justification :
- Composante Endodontique : Test de vitalité négatif (nécrose) + douleur à la percussion + lésion apicale radiographique [Source 927].
- Composante Parodontale : Poche profonde (9 mm) + suppuration + communication avec l'apex (image en J) [Source 927].
- Association : Coexistence des signes infectieux pulpaires et parodontaux sur la même dent.

Question 2 : Diagnostic Différentiel

Quel est le principal diagnostic différentiel à écarter face à ce tableau clinique (poche profonde isolée et image en J) ? Quels moyens ou signes cliniques vous permettent de l'orienter ?

Correction

Diagnostic différentiel principal : Fracture/Fêlure radiculaire verticale [Source 925, 197].
- Similitudes : Donne souvent une poche profonde étroite et isolée, une douleur à la mastication et une image radiographique en « J » ou en « halo » [Source 197].
Signes d'orientation (pour écarter la fracture) :
- Profil de sondage : Une fracture donne une poche très étroite en forme de « cheminée ». Une lésion endo-parodontale vraie présente souvent une poche plus large coronairement [Source 198].
- Transillumination / Coloration : Recherche de trait de fracture après dépose de la restauration.
- Lambeau explorateur : En dernier recours, pour visualiser directement la racine [Source 197].
- Note : Si une fracture est confirmée, le pronostic est sans espoir (extraction) [Source 931].

Question 3 : Chronologie du traitement

Détaillez la chronologie de votre plan de traitement pour cette dent. Justifiez l'ordre des interventions (endodontique vs parodontale).

Correction

La prise en charge est combinée [Source 198].

Phase d'urgence : Drainage (si abcès collecté) et/ou désocclusion pour le confort [Source 189].
Traitement Endodontique (Prioritaire) :
- Réalisation du traitement canalaire (dsinfection, mise en forme, obturation) sous digue.
- Justification : L'infection endodontique est souvent la cause primaire ou entretient la lésion parodontale par le foramen ou les canaux accessoires. Son élimination est le prérequis à toute guérison [Source 931].
Traitement Parodontal Non Chirurgical (Concomitant) :
- Détartrage et surfaçage radiculaire de la poche.
- Important : Ne pas réaliser de chirurgie parodontale (lambeau, comblement) à ce stade. Il faut attendre la cicatrisation induite par l'endo [Source 931].
Réévaluation : À 3 mois [Source 198].

Question 4 : Évaluation et Pronostic

Comment évaluez-vous la cicatrisation de cette lésion ? Quels sont les critères de succès et quel est le pronostic global de ce type de lésion traitée ?

Correction

Évaluation de la cicatrisation (Réévaluation à 3-6 mois) :
- Succès clinique : Disparition de la douleur, fermeture de la poche parodontale (réduction de la profondeur de sondage), absence de suppuration, absence de mobilité [Source 933].
- Succès radiographique : Reminéralisation osseuse (disparition de la radioclarté) [Source 933].
Pronostic :
- Favorable : Si le traitement est bien mené (étanchéité endodontique et parodontale), le taux de succès varie entre 88 % et 97 % [Source 198, 934].
- Si échec partiel (poche résiduelle) : Une chirurgie parodontale secondaire (assainissement ou régénération) peut être envisagée sur la lésion osseuse résiduelle, une fois l'infection endodontique contrôlée [Source 933].