Un patient de 48 ans, non fumeur, en bonne santé générale (ASA 1), consulte pour le remplacement de deux dents absentes.
Le patient a été traité pour une parodontite de stade III il y a 12 mois. Il est actuellement en phase de soins parodontaux de soutien (maintenance) avec une excellente compliance.
L'examen clinique révèle :
Indice de plaque (IP) : 10 %. Saignement au sondage (BOP) : 5 %.
Absence de la dent 21 (incisive centrale maxillaire gauche), perdue suite à un traumatisme ancien. La crête est cicatrisée mais présente une concavité vestibulaire visible (déficit horizontal). La hauteur de tissu kératinisé est de 3 mm. Le patient a une exigence esthétique élevée (ligne du sourire haute).
Absence de la dent 36 (première molaire mandibulaire gauche), extraite pour fêlure il y a 4 mois. La crête est large, avec une hauteur d'os sous-canalaire abondante. L'espace prothétique mesio-distal est de 11 mm.
Le reste de la denture est stable, sans poche > 4 mm.
Le bilan radiographique (CBCT) confirme :
Sur le site 21 : Une épaisseur osseuse résiduelle de 4 mm avec une perte de la table vestibulaire. Hauteur osseuse satisfaisante.
Sur le site 36 : Un volume osseux abondant en hauteur et en largeur (type I/II selon Lekholm et Zarb).
Question 1 : Indication et Prérequis
L'indication implantaire est-elle posée pour ce patient ? Justifiez votre réponse en citant les prérequis parodontaux validés ici.
Correction
Oui, l'indication est posée.
Justification :
Santé parodontale rétablie : Le patient a été traité pour sa parodontite et est stabilisé (IP < 20%, BOP < 10%, absence de poches profondes) [Source 972].
Délai de sécurité respecté : Une période de stabilisation de 3 à 6 mois après traitement parodontal est respectée (ici 12 mois) avant d'envisager la chirurgie implantaire [Source 972].
Absence de contre-indications : Patient ASA 1, non fumeur [Source 987].
Question 2 : Choix du type d'implant
Quel type d'implant (selon le design du col et la position de la connexion) choisissez-vous respectivement pour le site 21 et le site 36 ? Justifiez votre choix pour chaque site en fonction des impératifs esthétiques et biologiques.
Correction
Site 21 (Secteur Esthétique) : Implant « Bone Level » (Juxta-osseux) [Source 978, 982].
Justification : Permet d'enfouir la connexion pour gérer le profil d'émergence prothétique dans la zone esthétique. Indiqué pour les techniques de greffe osseuse simultanée (nécessaire ici). L'utilisation du Platform Switching est recommandée pour préserver l'os crestal [Source 979, 980].
Justification : La connexion est à distance de l'os (juxta-gingivale), ce qui éloigne l'infiltrat inflammatoire de la crête osseuse (protection biologique). Permet une chirurgie en un seul temps (pas de réouverture). Facilite l'hygiène en secteur postérieur [Source 981, 982].
Question 3 : Aménagement et Protocole 21
Analysez la situation du site 21. Quel est votre diagnostic concernant le volume osseux (Classification de Seibert) ? Quel protocole chirurgical (aménagement et chronologie) proposez-vous pour la pose de l'implant ?
Correction
Diagnostic osseux :Classe 1 de Seibert (Perte tissulaire en épaisseur vestibulo-linguale avec hauteur normale) [Source 988].
Protocole thérapeutique :
Technique :Régénération Osseuse Guidée (ROG) simultanée à la pose de l'implant (si la stabilité primaire le permet) ou différée [Source 1001, 1002].
Utilisation d'un substitut osseux (xénogreffe/allogreffe) recouvert d'une membrane collagène pour combler le défaut vestibulaire et éviter la déhiscence.
Chronologie (Timing) :Implantation tardive (Type 4) car le site est cicatrisé (> 6 mois après la perte de la dent) [Source 994, 995].
Optionnel mais recommandé : Apport de tissu conjonctif (greffe enfouie) pour épaissir le biotype et masquer la teinte de l'implant (zone esthétique) [Source 998].
Question 4 : Solutions prothétiques
Une fois l'ostéointégration acquise, quelles solutions prothétiques (type de pilier et mode d'assemblage) préconisez-vous pour ces deux restaurations ? Justifiez le mode d'assemblage choisi par rapport au risque biologique péri-implantaire.
Correction
Piliers implantaires :
Site 21 : Pilier anatomique (personnalisé) en zircone ou titane (base titane) pour l'esthétique [Source 1014].
Site 36 : Pilier standard droit en titane [Source 1014].
Absence de ciment : Élimine le risque de péri-implantite lié aux excès de ciment de scellement sous-gingivaux (facteur de risque majeur) [Source 1017].
Réversibilité : Facilite la dépose pour la maintenance ou la gestion des complications [Source 1017].