Un patient de 54 ans, fumeur (20 cigarettes/jour), en bonne santé générale (ASA 1), est adressé par son omnipraticien pour la prise en charge d'une parodontite.
Le patient rapporte une « gêne à la mastication » localisée au niveau du secteur molaire mandibulaire droit, associée à des tassements alimentaires récurrents. Il ne signale pas de douleur spontanée aiguë.
L’examen clinique met en évidence une hygiène bucco-dentaire insuffisante (Indice de Plaque = 65 %). La gencive est érythémateuse et œdématiée, particulièrement en regard des secteurs postérieurs.
Le bilan parodontal révèle :
Sondage : Profondeurs de poche (PPD) généralisées de 4 à 6 mm.
Saignement : Indice de saignement (BOP) > 50 %.
Données spécifiques à la 46 :
Poche parodontale de 7 mm en médio-vestibulaire.
Sondage de la furcation (Sonde de Nabers) : Pénétration horizontale supérieure à 3 mm sans traverser totalement l'espace inter-radiculaire en vestibulaire. Pas d'atteinte linguale détectable.
Sondage vertical de la furcation : 5 mm.
Mobilité : Classe I.
Vitalité pulpaire : Positive.
Bilan radiographique : Le bilan (statut long-cône) montre une alvéolyse horizontale généralisée atteignant le tiers moyen des racines. La radiographie rétro-alvéolaire de la 46 objective une image radioclaire au niveau de la zone de furcation, associée à une perte osseuse angulaire sur la racine mésiale. Les racines apparaissent divergentes avec un tronc radiculaire de hauteur moyenne. Aucun traitement endodontique n'est présent sur cette dent.
Question 1 : Diagnostic
Quel est votre diagnostic parodontal global selon la classification de Chicago 2017 ? Qualifiez précisément la lésion inter-radiculaire de la 46 selon les classifications de Hamp et de Tarnow.
Correction
Diagnostic Global (Chicago 2017) :
Parodontite Stade III : Poche ≥ 6mm, Alvéolyse tiers moyen, Atteinte de furcation Classe II.
Classification de Hamp : Classe II (Perte horizontale > 3 mm mais non traversante).
Classification de Tarnow : Sous-classe B (Perte verticale comprise entre 3 et 6 mm).
Question 2 : Analyse
Analysez les facteurs pronostiques locaux et généraux de la 46.
Correction
Généraux (Défavorables) :
Tabac : 20 cig/j. Altère la vascularisation, la réponse immunitaire (PNN) et la cicatrisation. Facteur de risque majeur d'échec des thérapeutiques régénératrices.
Locaux (Favorables/Défavorables) :
Favorable : Vitalité positive (pas de complication endodontique), racines divergentes (facilite l'instrumentation ou la chirurgie résectrice). mobilité I
Défavorable : Profondeur de poche (7 mm), atteinte de furcation (complique le contrôle de plaque)
Question 3 : Thérapeutique
Après la réévaluation de la thérapeutique non chirurgicale, la lésion de la 46 persiste à l'identique. Discutez des différentes options thérapeutiques chirurgicales envisageables pour conserver cette dent. Quelle serait votre technique de choix ? Justifiez.
Correction
Options envisageables (LIR Classe II Mandibulaire) :
Lambeau d'assainissement (OFD) : Accès visuel, surfaçage à ciel ouvert. Souvent insuffisant pour fermer la furcation.
Régénération (RTG / RTI) : Comblement (Xénogreffe) + Membrane ou Protéines de la matrice amélaire (Emdogain®). Indiquée car LIR II mandibulaire avec composante verticale > 3mm.
Techniques résectrices : Tunnelisation (si tronc court et racines divergentes), Hémisection ou Amputation radiculaire (si une racine est plus atteinte que l'autre).
Technique de choix : Régénération Tissulaire (RTG ou RTI).
Justification :
LIR Classe II mandibulaire est l'indication idéale pour la régénération (meilleur pronostic qu'au maxillaire).
Présence d'une composante verticale (Tarnow B) et de parois osseuses (lésion angulaire mésiale) favorables au comblement.
Conservation de l'intégrité dentaire (contrairement à la résection).
Nuance importante : Le tabagisme lourd est une contre-indication relative/facteur de risque d'échec majeur. Le sevrage est un pré-requis idéal ou une tunnelisation pourrait être discutée si le sevrage échoue (accès à l'hygiène).
Question 4 : Maintenance
Définissez le rythme de la thérapeutique parodontale de soutien (TPS) pour ce patient en justifiant votre choix par les facteurs de risque identifiés.
Correction
Fréquence : Tous les 3 mois.
Justification (Basée sur le PRA/IDRA) :
Grade C : Progression rapide.
Tabac : Facteur de risque environnemental majeur (> 10 cig/j).
Séquelles : Persistance de zones à risque (furcations, poches résiduelles potentielles).
Nécessité de réévaluer l'efficacité du contrôle de plaque (IP initial élevé 65%) et de renforcer la motivation.