Cas Clinique N°30 : Diagnostic Différentiel Implants
Pathologies Péri-implantaires (Diagnostic et Thérapeutique)
ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE
Un patient de 62 ans, traité pour une parodontite généralisée stabilisée il y a 8 ans, consulte pour un contrôle de ses implants. Il est porteur d'une réhabilitation fixée sur implants en secteurs 36 et 46, posés il y a 5 ans.
Le patient rapporte un saignement occasionnel au brossage à droite et une "mauvaise odeur" associée à une gêne à gauche.
L'examen clinique révèle un indice de plaque de 40 %.
L'examen spécifique des implants met en évidence :
Au niveau de l'implant 46 : La muqueuse est érythémateuse et œdématiée. Le sondage péri-implantaire révèle une profondeur de 4 mm, identique aux valeurs de référence après la pose de la prothèse. Un saignement profus est noté après le sondage (BOP positif). Aucune suppuration n'est visible.
Au niveau de l'implant 36 : La muqueuse est rouge violacée avec une légère récession vestibulaire exposant le col de l'implant. Le sondage est de 7 mm en mésio-vestibulaire (contre 3 mm lors de la pose de la prothèse) et s'accompagne d'un saignement immédiat et d'une suppuration au sondage.
Le bilan radiographique rétro-alvéolaire montre :
Sur la 46 : Un niveau osseux stable, situé au niveau de la première spire, inchangé par rapport au cliché de référence à 1 an (remodelage physiologique).
Sur la 36 : Une image de radioclarté cratériforme s'étendant sur 4 mm le long de la surface implantaire au-delà du niveau osseux crestal initial.
Question 1 : Diagnostics
Quels sont vos diagnostics précis pour l'implant 46 et l'implant 36 ? Justifiez chaque diagnostic en vous basant sur les critères cliniques et radiographiques décrits dans l'énoncé.
Justification : Présence de signes inflammatoires (érythème, œdème) et de saignement au sondage (BOP), SANS perte osseuse radiographique au-delà du remodelage initial et SANS augmentation de la profondeur de sondage [Source 1054].
Implant 36 : Péri-implantite [Source 1026, 1057].
Justification : Présence combinée de signes inflammatoires (BOP + Suppuration), d'une augmentation de la profondeur de sondage (passage de 3 à 7 mm) et d'une perte osseuse radiographique avérée (> à 3 mm ou au remodelage initial) [Source 1057].
Question 2 : Thérapeutique Mucosite (Implant 46)
Détaillez les options thérapeutiques pour l'implant 46. Quelle est l'approche recommandée et quel est le pronostic attendu ?
Enseignement à l'hygiène orale (EHO) : Renforcement du contrôle de plaque individuel (brossage, brossettes interdentaires) [Source 1064].
Traitement mécanique professionnel : Débridement supra et sous-gingival (curettes titane/carbone, aéro-polissage, ultrasons avec inserts plastiques/PEEK) pour éliminer le biofilm et le tartre [Source 1062, 1064].
Adjuvants : Utilisation possible d'antiseptiques (chlorhexidine), mais pas d'antibiotiques [Source 1064].
Pronostic : La lésion est réversible. Le retour à la santé péri-implantaire est attendu après contrôle de l'étiologie (plaque) [Source 1054].
Concernant l'implant 36, quelle est votre stratégie thérapeutique globale ? Précisez la chronologie des interventions (non-chirurgicale vs chirurgicale) et les critères qui justifieraient le passage à une phase chirurgicale.
Correction
Stratégie séquentielle : Traitement non-chirurgical en première intention, suivi d'une réévaluation, puis traitement chirurgical si nécessaire [Source 1065].
1. Phase Non-Chirurgicale (Initiale) : Débridement mécanique, irrigation antiseptique, contrôle des facteurs de risque (tabac, diabète, hygiène). L'antibiothérapie systémique n'est pas recommandée systématiquement à ce stade [Source 1065].
2. Réévaluation : À 6-12 semaines.
3. Critères de passage à la phase Chirurgicale : Persistance de poches profondes (> 5 mm) avec saignement (BOP) et/ou suppuration, et perte osseuse progressive malgré la phase initiale. Le traitement non-chirurgical seul est souvent insuffisant pour traiter la péri-implantite [Source 1066].
Question 4 : Options Chirurgicales
Lors de la phase chirurgicale pour la 36, quelles sont les deux grandes approches techniques possibles selon la morphologie du défaut osseux ? Décrivez brièvement leurs objectifs respectifs.
Correction
Le choix dépend de la morphologie du défaut osseux [Source 1068, 1069] :
Approche Résectrice :
Indication : Défauts horizontaux ou supra-osseux.
Technique :Ostéoplastie (remodelage osseux pour supprimer les cratères) associée à une Implantoplastie (polissage des spires exposées pour réduire la rétention de plaque) et un lambeau déplacé apicalement [Source 1068].
Objectif : Réduire la profondeur de poche et faciliter l'hygiène par le patient.
Approche Reconstructrice (Régénératrice) :
Indication : Défauts intra-osseux profonds (≥ 3 mm) à 3 ou 4 parois (contenant le matériau) [Source 1069, 1070].