Une patiente de 28 ans, non fumeuse, en bonne santé générale, consulte pour des doléances esthétiques et fonctionnelles concernant sa canine maxillaire droite (13). Elle rapporte que sa dent apparaît "plus longue" et se plaint d'une sensibilité vive au froid (hypersensibilité) localisée à ce niveau.
L'anamnèse révèle un brossage biquotidien vigoureux avec une brosse à dents à brins durs et une méthode horizontale.
L'examen clinique met en évidence :
Un indice de plaque (IP) de 15 % et un indice de saignement (BOP) de 5 %.
Au niveau de la 13 : Une récession gingivale vestibulaire de 4 mm de hauteur et 3 mm de largeur.
La jonction émail-cément (JEC) est visible cliniquement.
Il n'y a pas de perte d'attache interproximale (sondage mésial et distal ≤ 3 mm).
La hauteur de tissu kératinisé apicalement à la récession est de 1 mm. Le parodonte est de phénotype fin.
Une lésion cervicale non carieuse (LCNC) de type usure en "coup d'ongle" est palpable au niveau radiculaire, avec un test de sensibilité positif au froid.
Le bilan radiographique rétro-alvéolaire confirme l'intégrité des septa osseux interdentaires et l'absence d'image péri-apicale.
Question 1 : Diagnostic
Quel est votre diagnostic complet pour la lésion de la 13 selon la classification de Cairo (2011) ? Justifiez précisément votre réponse.
Correction
Diagnostic :Récession gingivale de type RT1 (selon Cairo) associée à une hypersensibilité dentinaire et une LCNC (abrasion) [Source 1097, 1099].
Justification :
RT1 : Présence d'une récession gingivale vestibulaire sans perte d'attache interproximale (sondage proximal physiologique, JEC interproximale non visible, septa osseux intacts à la radio) [Source 1099, 1108].
Contexte : Parodonte réduit sans antécédent de parodontite [Source 1088].
Question 2 : Traitement non chirurgical
Avant d'envisager tout acte chirurgical, décrivez la phase de traitement non chirurgical indispensable. Quels sont ses objectifs spécifiques vis-à-vis des facteurs étiologiques identifiés ?
Correction
Le traitement étiologique (non chirurgical) est un prérequis absolu [Source 1102, 1104].
Si la concavité est profonde, restauration de la convexité coronaire par composite ou CVI (traitement de la LCNC) avant ou pendant la chirurgie, sans empiéter sur la racine pour permettre le recouvrement [Source 1103].
Réévaluation : Vérifier l'absence d'inflammation (BOP < 10%) et l'acquisition des nouvelles méthodes d'hygiène avant la chirurgie [Source 1104].
Question 3 : Choix chirurgical
La patiente souhaite recouvrir la racine exposée. L'indication chirurgicale est posée. Discutez des différentes options techniques (lambeaux/greffes). Quelle technique chirurgicale constitue le « Gold Standard » pour cette situation clinique (RT1, phénotype fin) ? Justifiez votre choix.
Correction
Options techniques :
Lambeau positionné coronairement (LPC) seul : Risque de récidive car TK insuffisant (< 2mm) et phénotype fin [Source 1107].
Greffe épithélio-conjonctive (GEC) : Augmente le TK mais résultat esthétique médiocre ("rustine", couleur différente) et taux de recouvrement faible (50-70%) [Source 1127, 1131].
Technique du tunnel : Indiquée, bons résultats esthétiques, mais techniquement exigeante [Source 1124].
Gold Standard :Lambeau Positionné Coronairement associé à un Greffon Conjonctif enfoui (LPC + GC) [Source 1119, 1120].
Justification :
Permet un recouvrement complet prévisible pour les classes RT1 (> 90% de succès) [Source 1120].
Le greffon conjonctif permet d'épaissir le biotype (modification du phénotype) et d'augmenter la hauteur de tissu kératinisé, assurant la stabilité des résultats à long terme [Source 1118, 1120].
Question 4 : Protocole et Pronostic
Décrivez succinctement les temps opératoires de la technique choisie (site receveur et apport conjonctif). Quels résultats cliniques (taux de recouvrement, stabilité) peut-on attendre à long terme ?
Correction
Protocole sommaire (LPC + GC) [Source 1119] :
Incisions intra-sulculaires et deux incisions de décharge verticales divergentes.
Décollement en épaisseur totale (mucco-périosté) jusqu'à la ligne muco-gingivale (LMG), puis dissection en épaisseur partielle au-delà pour libérer les tensions.
Surfaçage radiculaire (désinfection).
Prélèvement du greffon conjonctif (palais ou tubérosité) [Source 1116].
Suture du greffon sur le site receveur (lit périosté).
Traction coronaire du lambeau pour recouvrir totalement le greffon et la récession (sutures suspendues et points simples).
Pronostic/Suivi :
Excellent : Un recouvrement à 100% est attendu pour une RT1 chez un non-fumeur [Source 1099, 1108].
Les résultats sont stables à long terme (> 5 ans) grâce à l'épaississement tissulaire apporté par le greffon [Source 1120].