Thérapeutiques adjuvantes et Prescriptions (CNEP/SFPIO 2024)
ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE
Un patient de 28 ans, sans antécédent médical (ASA 1), non fumeur, consulte en urgence pour une douleur et un gonflement au niveau de la dent 46.
L'examen clinique révèle :
Une tuméfaction gingivale ovoïde en regard de la furcation de la 46, fluctuante à la palpation.
Une suppuration est exprimée par la poche parodontale à la pression.
Le patient présente une fièvre à 38,5°C et une adénopathie sous-mandibulaire droite sensible.
L'ouverture buccale est légèrement limitée (trismus débutant).
Le bilan parodontal global met en évidence :
Une inflammation généralisée malgré une quantité de plaque dentaire modérée.
Des profondeurs de sondage généralisées de 5 à 7 mm.
Des pertes d'attache interproximales ≥ 5 mm sur les premières molaires et incisives.
La radiographie panoramique montre une alvéolyse sévère, verticale et symétrique sur les dents 16, 26, 36, 46 et les incisives. Le rapport alvéolyse/âge est > 1.
Question 1 : Urgence et Prescription
Quel est votre diagnostic pour la situation d'urgence de la 46 ? Quelle est votre prise en charge immédiate (geste clinique et prescription) conformément aux recommandations de la SFPIO 2024 ? Justifiez la prescription antibiotique.
Correction
Diagnostic urgence :Abcès parodontal sur parodontite préexistante [Source 186, 588].
Prise en charge clinique : Drainage de l'abcès (via la poche ou incision) et débridement mécanique supra et sous-gingival de la 46 [Source 189, 594].
Antibiotique :Amoxicilline 2 g/jour (soit 1g matin et soir) pendant 7 jours [Source 9, 824].
Alternative si allergie pénicilline : Azithromycine 500 mg/j (3 jours) ou Clindamycine 1200 mg/j (7 jours) [Source 9, 824].
Antiseptique : Bain de bouche à la Chlorhexidine.
Justification de l'antibiothérapie : La prescription d'antibiotiques n'est pas automatique pour un abcès parodontal. Elle est ici requise car il y a présence de signes systémiques (fièvre, adénopathie) et un début de trismus (impossibilité potentielle de réaliser un drainage complet) [Source 9, 824].
Question 2 : Antiseptiques
Après la gestion de l'urgence, vous posez le diagnostic de Parodontite de Stade III Grade C Généralisée. Lors de l'étape 1 du traitement (enseignement à l'hygiène et détartrage supra-gingival), quel adjuvant antiseptique prescrivez-vous ? Détaillez la molécule, la posologie et la durée. Quels sont les effets secondaires à surveiller ?
Correction
Molécule :Chlorhexidine (digluconate de chlorhexidine) [Source 809, 810].
C'est l'antiseptique de référence (Gold Standard) pour son activité bactéricide et sa rémanence (substantivité) [Source 809].
Concentration et Posologie : Concentration de 0,12 % à 0,20 %. Rinçage de 10 à 15 ml pendant 1 minute, 2 fois par jour, à distance du brossage [Source 810, 828].
Durée : Limitée à 10 à 15 jours (pendant la phase active d'assainissement ou post-opératoire) [Source 811].
Effets secondaires : Colorations brunâtres (dents, langue, restaurations), altération du goût (dysgueusie), augmentation de la formation de tartre [Source 811].
Question 3 : Antibiothérapie de la Parodontite
Lors de l'étape 2 (Traitement Parodontal Non Chirurgical - Instrumentation sous-gingivale), l'indication d'une antibiothérapie systémique adjuvante est-elle posée pour ce patient ? Si oui, quel protocole précis (molécules, dosages, durée) prescrivez-vous selon les recommandations actuelles ? À quel moment précis du traitement le patient doit-il débuter la prise ?
Correction
Indication : OUI.
L'antibiothérapie systémique adjuvante est recommandée pour les Parodontites de Stade III/IV de Grade C (progression rapide, sujet jeune), caractérisées par une inadéquation entre la faible quantité de biofilm et la sévérité de la destruction (profil microbiologique spécifique type A. actinomycetemcomitans) [Source 12, 833].
Posologie : 3 prises par jour (toutes les 8h) pour chaque molécule.
Durée : 7 jours [Source 12, 826].
Timing de la prise (IMPORTANT) : La prise doit débuter le jour de la fin du débridement mécanique (instrumentation sous-gingivale), idéalement réalisé en une étape (Full Mouth Disinfection) ou sur une période courte (24-48h).
Justification : Le biofilm doit être désorganisé mécaniquement pour que l'antibiotique puisse atteindre les bactéries pathogènes résiduelles [Source 14, 832]. Prescrire sans débridement est inefficace et favorise l'antibiorésistance.