Cas Clinique N°5 : Pathologies Gingivales

Accroissement gingival médicamenteux - Diagnostic & Traitement

ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE

Un patient de 64 ans, ancien fumeur (sevrage depuis 10 ans), traité pour une hypertension artérielle depuis 6 mois, consulte pour une modification de l'aspect de ses gencives qu'il décrit comme « gonflées et inesthétiques ». Il rapporte une gêne à la mastication et des saignements provoqués lors du brossage.

Son traitement médical actuel comprend de la Nifédipine (20 mg/j).

L’examen clinique révèle une hygiène bucco-dentaire insuffisante (Indice de Plaque = 80 %). On observe un accroissement gingival généralisé, ferme, indolore, présentant un aspect polylobé et nodulaire, recouvrant le tiers cervical des couronnes cliniques dans les secteurs antérieurs maxillaires et mandibulaires. La gencive marginale apparaît érythémateuse par endroits.

Le bilan parodontal met en évidence :

Examen radiographique : Le bilan long-cône montre un niveau osseux crestal situé à 2 mm de la jonction émail-cément généralisé, sans alvéolyse notable.

Question 1 : Diagnostic

Quel est votre diagnostic précis pour cette condition gingivale selon la classification de Chicago 2017 ? Justifiez votre réponse en expliquant le lien chronologique.

Correction

Diagnostic : Accroissement gingival d'origine médicamenteuse (catégorie : Maladies gingivales non induites par la plaque / Réactions iatrogènes).

Justification :

  • Anamnèse : Prise d'un inhibiteur calcique (Nifédipine) depuis 6 mois. Délai d'apparition compatible (généralement 1 à 3 mois après début du traitement).
  • Clinique : Aspect polylobé, ferme, débutant au niveau des papilles, absence de perte d'attache (pseudo-poches).

Facteur aggravant : Gingivite induite par la plaque dentaire superposée (IP 80%, inflammation, érythème).

Question 2 : Physiopathologie

Expliquez les mécanismes cellulaires et moléculaires à l'origine de cette lésion, ainsi que le rôle des facteurs locaux.

Correction

Action médicamenteuse : La Nifédipine agit sur les fibroblastes gingivaux (chez les patients génétiquement prédisposés) en altérant le gradient intracellulaire du calcium.

Conséquence tissulaire :

  • Augmentation de la production de collagène.
  • Diminution de la sécrétion des collagénases (MMP) et augmentation des inhibiteurs tissulaires (TIMP).
  • Résultat : Accumulation excessive de matrice extracellulaire (fibrose).

Rôle du facteur local (Biofilm) : L'inflammation induite par la plaque (pseudo-poches favorisant la rétention) amplifie la réponse cellulaire et le volume de l'accroissement.

Question 3 : Plan de traitement

Détaillez la chronologie de votre prise en charge globale (systémique et parodontale).

Correction

1. Phase Systémique (En concertation avec le médecin traitant) :

  • Courrier au cardiologue pour envisager une substitution de la molécule (remplacement de l'inhibiteur calcique par une autre classe d'antihypertenseur si possible).

2. Phase Étiologique (TPNC) :

  • Enseignement à l'hygiène orale (EHO) rigoureux pour réduire l'inflammation.
  • Détartrage et surfaçage/débridement pour éliminer le biofilm et le tartre (facteurs aggravants).

3. Réévaluation : À 3 mois (évaluer la régression après substitution et amélioration de l'hygiène).

4. Phase Chirurgicale : Si persistance de l'accroissement (gêne esthétique/fonctionnelle).

5. Maintenance (TPS) : Suivi régulier car le risque de récidive est élevé.

Question 4 : Thérapeutique chirurgicale

Malgré la thérapeutique initiale, l'accroissement persiste. Décrivez la technique chirurgicale de choix pour corriger cette anomalie et détaillez ses temps opératoires.

Correction

Technique de choix : Gingivectomie à biseau interne.

Justification : Permet d'éliminer le tissu en excès, de réduire les pseudo-poches et d'harmoniser l'architecture gingivale tout en limitant la surface de cicatrisation par seconde intention (contrairement au biseau externe).

Protocole opératoire :

  • Repérage : Marquage de la jonction émail-cément (JEC) à travers la gencive (points sanglants).
  • Incision : Incision festonnée à biseau interne (lame 15C) jusqu'au contact osseux/dentaire.
  • Exérèse : Élimination du bourrelet gingival excédentaire.
  • Débridement : Nettoyage des surfaces radiculaires exposées.
  • Gingivoplastie : Harmonisation de l'épaisseur des tissus et des papilles (ciseaux à gencive, fraise diamantée ou bistouri électrique).
  • Sutures : Points simples interdentaires ou suture continue pour plaquer le lambeau/tissu résiduel.
  • Cicatrisation : Prescription d'antiseptiques (Chlorhexidine).