Cas Clinique N°7 : Lésion Endo-Parodontale

Diagnostic différentiel & Prise en charge combinée

ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE

Un patient de 48 ans, non fumeur, sans antécédent médical contributif (ASA 1), consulte pour une douleur sourde et une gêne à la mastication localisée sur la première molaire mandibulaire gauche (36).

Le patient rapporte des épisodes d'abcès récurrents sur cette dent au cours des deux dernières années, traités par antibiothérapie sans geste local. Il signale une augmentation récente de la mobilité.

L’examen clinique révèle une hygiène bucco-dentaire moyenne (Indice de Plaque = 45 %). La gencive marginale en regard de la 36 est érythémateuse et œdématiée. Une suppuration purulente est objectivée à la pression au niveau du collet en mésial. La dent est porteuse d'une restauration coronaire volumineuse en amalgame.

Les données cliniques spécifiques à la 36 sont les suivantes :

Sondage : Poche parodontale isolée et étroite de 9 mm en mésio-vestibulaire, atteignant l'apex clinique. Les autres sites de la dent présentent des profondeurs de sondage de 3 à 4 mm.
Saignement : Saignement abondant au sondage (BOP+) sur le site mésial.
Mobilité : Classe II.
Vitalité pulpaire : Négative aux tests thermiques (froid) et électriques. La vitalité des dents adjacentes (35, 37) est conservée.
Percussion : Sensibilité positive à la percussion axiale.

Examen radiographique : L'examen (rétro-alvéolaire de la 36) objective une image radioclaire péri-apicale englobant la racine mésiale, en continuité avec une alvéolyse verticale profonde le long de la face mésiale de cette racine (image en forme de « J »). On ne note pas de traitement endodontique préalable. L'os inter-radiculaire apparaît dense mais le ligament est élargi.

Question 1 : Diagnostic

Quel est votre diagnostic précis pour la 36 selon la classification de Chicago 2017 ? Justifiez votre réponse en précisant le grade.

Correction

Diagnostic (Chicago 2017) :

Lésion Endo-Parodontale (LEP) chez un patient parodontal (ou non, selon le statut global, ici poche isolée suggère "sans parodontite généralisée" mais contexte d'hygiène moyenne).
Classification précise : Lésion endo-parodontale avec lésion radiculaire intacte (présumée).
Grade : Grade 3 (selon Chicago 2017 pour les LEP).

Justification :

Clinique : Poche profonde (> 6 mm) atteignant l'apex.
Vitalité : Négative (Nécrose pulpaire confirmée).
Radio : Destruction osseuse combinant atteinte apicale et latérale (communication endo-parodontale).
Grade 3 : Car poche profonde sur 1 face (ici mésiale) communiquant avec l'apex.

Question 2 : Diagnostic Différentiel

Quel est le principal diagnostic différentiel à écarter impérativement devant ce tableau clinique ? Quels signes cliniques ou radiographiques spécifiques recherchez-vous pour l'étayer ?

Correction

Diagnostic principal à écarter : Fracture Radiculaire Verticale (FRV).

Signes à rechercher :

Sondage : Poche très étroite, ponctuelle, en "forme de cheminée".
Radio : Image en "J" (halo) très marquée, ou visualisation directe du trait de fracture (difficile en 2D).
Clinique : "Click" à la percussion, séparation des fragments (si fracture coronaire étendue), présence d'un tenon ou screw-post (facteur de risque).
Exploration : Lambeau explorateur ou CBCT à haute résolution si doute persistant. Si fracture confirmée -> Pronostic désespéré (Extraction).

Question 3 : Physiopathologie

Expliquez les voies de communication anatomiques permettant la propagation de l'infection entre l'endodonte et le parodonte.

Correction

La propagation bactérienne et des produits inflammatoires se fait via :

Foramen apical : Voie principale de communication.
Canaux accessoires / latéraux : Fréquents dans le tiers apical et au niveau de la furcation des molaires (30-40% des molaires).
Tubuli dentinaires : Perméabilité dentinaire si cément absent (dénudation radiculaire).
Sillons de développement : Anomalies anatomiques favorisant la migration bactérienne.

Question 4 : Thérapeutique

Détaillez la chronologie de votre prise en charge thérapeutique pour la conservation de cette dent. Précisez le délai de réévaluation.

Correction

Objectif : Éliminer l'infection endodontique et parodontale concomitante.

Chronologie : Traitement COMBINÉ.

1. Phase Étiologique (Simultanée) :

Traitement Endodontique (TE) : Mise en forme, désinfection et obturation canalaire (impératif pour traiter la nécrose, source primaire probable).
Traitement Parodontal Non Chirurgical (TPNC) : Détartrage et surfaçage radiculaire de la poche de 9 mm (sous anesthésie).

2. Réévaluation : À 3 mois.

Vérifier la réduction de la poche, la sédation de la mobilité et le début de cicatrisation osseuse.

3. Phase Chirurgicale (Conditionnelle) :

Si guérison (Poche < 4mm) : Suivi.
Si poche résiduelle > 5mm + défaut osseux : Chirurgie parodontale (Régénération Tissulaire Guidée ou Comblement) envisageable car l'étiologie endodontique est traitée.

4. Restauration : Restauration coronaire étanche (Onlay/Couronne) pour pérenniser le traitement endodontique.

Note : L'avulsion n'est envisagée qu'en cas de fracture verticale avérée ou d'échec du traitement combiné (pronostic défavorable).