Cas Clinique N°8 : Gingivite Nécrosante (MPN)

Diagnostic, Étiopathogénie & Urgence

ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE

Un patient de 23 ans, étudiant en période d'examens, fumeur (25 cigarettes/jour), consulte en urgence pour des douleurs gingivales intenses l'empêchant de s'alimenter et de se brosser les dents depuis 3 jours.

Le patient rapporte une altération de l'état général avec asthénie marquée. Il signale également un « goût métallique » dans la bouche et des saignements gingivaux spontanés nocturnes.

L’examen clinique exobuccal révèle des adénopathies sous-mandibulaires bilatérales sensibles à la palpation. Le patient est fébrile (38,2 °C).

L’examen endobuccal met en évidence une hygiène bucco-dentaire défaillante (accumulation importante de plaque et d'enduit, le brossage étant impossible du fait de la douleur). On observe au niveau des secteurs antérieurs mandibulaires et maxillaires :

Le sondage parodontal est extrêmement douloureux mais réalisable sur quelques sites. Il révèle des profondeurs de poche de 3 à 4 mm sans perte d'attache clinique interproximale détectable au-delà de la nécrose papillaire. Il n'y a pas de mobilité dentaire.

L'examen radiographique (bilan long-cône) ne montre aucune alvéolyse interproximale. Les crêtes osseuses se situent à 1-2 mm de la jonction émail-cément.

Question 1 : Diagnostic

Quel est votre diagnostic précis selon la classification de Chicago 2017 ? Justifiez votre réponse en citant la triade clinique pathognomonique.

Correction

Diagnostic : Gingivite Nécrosante (GN).

Note : Pas "Parodontite Nécrosante" car l'énoncé précise l'absence de perte d'attache et d'alvéolyse radiographique.

Justification (Triade de la classification) :

  1. Nécrose/Ulcération des papilles interdentaires (aspect décapité).
  2. Saignement gingival (spontané ou provoqué).
  3. Douleur intense (empêchant le brossage/alimentation).

Signes associés : Pseudomembranes grisâtres, halitose fétide, signes généraux (fièvre, adénopathies).

Question 2 : Étiopathogénie

Analysez les facteurs de risque prédisposants (locaux et généraux) chez ce patient. Quel examen complémentaire biologique devez-vous prescrire impérativement et pourquoi ?

Correction

Facteurs prédisposants identifiés :

  • Stress psychologique : Étudiant en examen (immunodépression transitoire, augmentation du cortisol).
  • Tabac : 25 cig/j (vasoconstriction, altération de la fonction des PNN).
  • Hygiène : Facteur local déclenchant (biofilm à fusobactéries et spirochètes).

Examen complémentaire : Sérologie VIH (et NFS).

Justification : Les maladies parodontales nécrosantes peuvent être la première manifestation clinique d'une immunodépression sévère (VIH/SIDA) ou d'une hémopathie (leucémie). Il est impératif d'écarter une pathologie systémique sous-jacente.

Question 3 : Thérapeutique d'urgence

Détaillez votre prise en charge immédiate (au fauteuil et médicamenteuse) en vous référant aux recommandations CNEP SFPIO 2024. Rédigez l'ordonnance.

Correction

Traitement Local (Au fauteuil) :

  • Débridement superficiel : Élimination délicate des pseudomembranes et du tartre supragingival (ultra-sons basse puissance ou curettes, sous irrigation antiseptique). Attention : le débridement sous-gingival profond est différé car trop douloureux.
  • Irrigation : Eau oxygénée (H2O2) à 3% diluée ou Chlorhexidine.

Prescription Médicamenteuse (Ordonnance) :

  • Antibiotique (OUI) : Indispensable ici (signes systémiques : fièvre + adénopathies).
    • Molécule : Métronidazole (cible les anaérobies stricts/spirochètes).
    • Posologie : 500 mg, 3 fois par jour, pendant 7 jours.
    • (Alternative si allergie ou intolérance : Amoxicilline + Acide Clavulanique).
  • Bain de bouche : Chlorhexidine 0,12 % (2 fois/jour) ou Eau oxygénée diluée (effet mécanique et oxygénation contre les anaérobies).
  • Antalgiques : Paracétamol (Palier 1). Éviter l'aspirine (risque hémorragique).
Question 4 : Évolution et Séquelles

En l'absence de traitement ou en cas de récidive, vers quelle forme clinique cette pathologie peut-elle évoluer ? Quelle séquelle tissulaire caractéristique risque de compliquer la maintenance future ?

Correction

Évolution : Vers la Parodontite Nécrosante (PN) (perte d'attache et lyse osseuse) voire la Stomatite Nécrosante (extension au-delà de la ligne muco-gingivale avec dénudation osseuse).

Séquelle classique : Cratères gingivaux interdentaires (inversion de l'architecture papillaire : cratère au lieu de pyramide).

Conséquence : Zone de rétention de plaque difficile à nettoyer, favorisant la récidive et nécessitant souvent une correction chirurgicale (gingivoplastie) ultérieure.