Relation bidirectionnelle & Prise en charge (CNEP 2024)
ÉNONCÉ DU CAS CLINIQUE
Un patient de 58 ans, en surpoids (IMC = 29), traité pour un diabète de type 2 depuis 10 ans, est adressé par son diabétologue avant une intervention chirurgicale orthopédique. Le patient se plaint de saignements gingivaux spontanés, d'une mauvaise haleine et de mobilités dentaires diffuses.
L'anamnèse révèle un contrôle glycémique irrégulier. Le dernier bilan biologique, datant d'il y a 3 semaines, indique un taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) de 8,2 %. Le patient rapporte également une sensation de "bouche sèche".
L’examen clinique met en évidence une hygiène bucco-dentaire insuffisante (Indice de Plaque = 85 %). La gencive apparaît rouge, vernissée et œdématiée de manière généralisée. On note une xérostomie clinique (signe du miroir positif).
Le bilan parodontal révèle :
Sondage : Profondeurs de poche (PPD) généralisées comprises entre 5 et 8 mm.
Saignement : Saignement au sondage (BOP) sur 75 % des sites. suppuration sur les 16, 26, 36 et 46.
Mobilité : Classe II sur les molaires et les incisives mandibulaires.
Lésions spécifiques : Atteintes de furcation de classe II (Hamp) sur 36 et 46.
Examen radiographique : Le bilan (statut long-cône) objective une alvéolyse horizontale généralisée atteignant le tiers moyen et le tiers apical des racines (perte osseuse > 50 %). On note un élargissement desmodontal sur les dents mobiles.
Question 1 : Diagnostic
Quel est votre diagnostic parodontal complet selon la classification de Chicago 2017 ? Justifiez précisément le choix du Grade.
Correction
Diagnostic : Parodontite de Stade III (ou IV), Généralisée, Grade C.
Justification du Stade (III/IV) : Perte osseuse > 50 % (tiers apical), poches > 6 mm, atteintes de furcation Classe II, mobilités dentaires. (Le stade IV serait retenu si dysfonction masticatoire ou perte dentaire importante non précisée ici, sinon Stade III).
Justification du Grade C :
Le critère primaire (ratio perte osseuse/âge) placerait le patient en Grade B ou C.
Facteur Modifiant (Critère décisif) : Présence d'un diabète non équilibré (HbA1c ≥ 7,0 %). Ici HbA1c = 8,2 %. Selon la classification, cela impose automatiquement le Grade C, indépendamment de la destruction osseuse.
Question 2 : Physiopathologie
Expliquez les mécanismes biologiques bidirectionnels reliant le diabète et la maladie parodontale. Comment l'hyperglycémie aggrave-t-elle la destruction parodontale ?
Correction
Impact du Diabète sur le Parodonte :
Vasculaire : Microangiopathie, épaississement de la membrane basale capillaire, réduisant l'apport en oxygène et la migration des cellules immunitaires.
Immunitaire : Altération de la fonction des polynucléaires neutrophiles (chimiotaxie et phagocytose diminuées).
Moléculaire (AGEs) : Accumulation de produits terminaux de glycation avancée (AGEs) qui se lient à leurs récepteurs (RAGEs) → Stress oxydatif + augmentation des cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α) → Activation des ostéoclastes (via RANKL) et destruction tissulaire accrue.
Cicatrisation : Altérée (apoptose des fibroblastes, synthèse de collagène réduite).
Impact de la Parodontite sur le Diabète :
L'inflammation parodontale augmente la charge inflammatoire systémique (TNF-α, IL-6 sériques).
Ces médiateurs favorisent l'insulino-résistance, perturbant le contrôle glycémique.
Question 3 : Plan de traitement
Détaillez votre prise en charge globale. Quelles sont les précautions spécifiques à prendre concernant ce patient lors de la thérapeutique parodontale non chirurgicale, conformément aux recommandations CNEP SFPIO 2024 ?
Correction
1. Coordination Médicale (PRIORITAIRE) :
Contact avec le diabétologue : l'HbA1c à 8,2 % indique un diabète non équilibré. Demande d'équilibration avant chirurgie éventuelle, mais ne pas retarder le TPNC.
2. Phase Étiologique (TPNC) :
Enseignement à l'hygiène orale (brosses souples, brossettes) + Hydratation (xérostomie).
Détartrage et Surfaçage radiculaire complet.
3. Prescription (Selon CNEP SFPIO 2024 - QC 5) :
Patient diabétique avec HbA1c > 8 % :
Antibioprophylaxie ? Avis médical requis. Si risque infectieux majeur ou comorbidité, Amoxicilline 2g 1h avant peut être envisagée.
Antibiothérapie curative ? Si parodontite Stade III/IV Grade C (ce qui est le cas) : Possibilité de prescrire Amoxicilline 500mg + Métronidazole 500mg (3x/j pendant 7 jours) en adjuvant du surfaçage pour maximiser la réduction de l'inflammation.
Antiseptiques : Bains de bouche Chlorhexidine 0,12% recommandés.
Gestion de séance : Rendez-vous le matin (après petit-déjeuner et prise d'insuline/médicaments) pour éviter l'hypoglycémie.
Question 4 : Pronostic
Quel est l'impact de l'équilibre glycémique sur le résultat du traitement parodontal et la cicatrisation ?
Correction
Diabète équilibré (HbA1c < 7%) : Réponse au traitement et cicatrisation comparables au patient sain.
Diabète non équilibré (HbA1c > 7-8%) :
Cicatrisation altérée et retardée.
Risque accru de complications post-opératoires (abcès, nécrose).
Réponse au traitement parodontal plus imprévisible.
Risque de récidive élevé (Maintenance rapprochée nécessaire).
Bénéfice : Le traitement parodontal réussi peut permettre une diminution de l'HbA1c de l'ordre de 0,4 à 0,5 %, contribuant à l'équilibre du diabète.